通道辅助下单节段椎弓根内固定治疗腰椎骨折

通道辅助下单节段椎弓根内固定治疗腰椎骨折

束晖、王遥伟、吴树华、荆瑜鹏、贺双军

江苏省丹阳市人民医院骨科   丹阳市新民西路2号 212300

摘要目的: 探讨通道下单节段椎弓根内固定治疗腰椎骨折的临床效果。

方法:运用脊柱通道辅助下单节段椎弓根内固定手术治疗无神经损伤症状、无椎管压迫的腰椎骨折18例，男 10 例，女 8 例；年龄 28～56岁，平均 37.4±7.1岁。损伤部位为，L1 9例，L2 6例，L3 3例。按Denis分型[1]：压缩型骨折 12例，爆裂型骨折6例；对手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）和伤椎前缘高度比和伤椎矢状面Cobb角变化，进行比较。

结果:所有患者均获得18个月以上的随访，平均20个月，未发生术中椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后无切口感染、内固定断裂等并发症。与术前相比，手术后VAS评分、伤椎前缘高度比及后凸Cobb角均明显改善。差异有统计学意义(P＜0. 05)。

结论：通道辅助下单节段椎弓根内固定适用于轻中度不稳定腰椎骨折的治疗。通过将椎弓根螺钉置入伤椎及相邻椎体，对骨折椎体直接复位、固定，达到重建脊柱稳定性，可满足术后即刻稳定性，对脊柱运动功能的保留有明显的优势。

关键词：腰椎；骨折；扩张通道；单节段；内固定术。

  随着微创观点的引入和微创技术的发展，微创脊柱外科技术成为脊柱外科的热点，2020年 1月至 2022年12月在我院运用脊柱通道进行单节段椎弓根内固定手术治疗无神经症状、无椎管压迫的腰椎骨折18例，均获得比较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组18例，男 10例，女 8 例；年龄 28～56岁，平均37.4±7.1岁。按Denis分型[1]：压缩型骨折 12 例，爆裂型骨折6例；损伤部位为L1 9例，L2 6例，L3 3例。术前检查： X 线片示椎体压缩大于1/3，后凸Cobb角大于15°；CT 显示椎体后缘骨块突入椎管小于1/4；MRI 显示后方韧带无损伤；ASIA分级为E级，不需进行椎管减压术。

1.2手术方法 

全身麻醉下，采用俯卧位，胸腹部悬空，术前C臂X线机透视定位，确定病变椎及上位椎椎弓根，用记号笔作体表标记，沿病椎及上位椎体椎弓根作长约为 4.0～5.0 cm切口。依次切开皮肤、皮下，纵行切开腰背筋膜，沿多裂肌间隙用手指钝性分离，选择合适深度的，连接固定至自由臂后，将通道通道叶片从切口插入，使用通道系统撑开装置将通道两叶片撑开，形成上窄下宽的圆锥形状手术通道，接入光源，显露关节突关节，完成通道的建立，可根据需要调整工作通道的方向，对病椎和上位椎采用人字嵴定位法置钉，病椎尽量向椎体下终板方向倾斜约10º-15º，以确保螺钉从椎弓根进入椎体骨质在正常区域，骨锥钻入椎弓根，探针确定椎弓根钉通道深度，攻丝后拧入合适长度的椎弓根钉，对侧同样作切口，置入通道系统进行椎弓根钉固定，去除通道插入预弯好的连接杆，用撑开钳进行撑开复位，拧入顶丝，C臂X线机透视确认后锁紧固定。

1.3　疗效观察

观察患者术前、术后1月及术后18月拍摄腰椎正侧位片，观察伤椎前缘高度比（侧位X线片伤椎前缘高度与上下椎体前缘高度平均值的比值，FVHR）和伤椎矢状面Cobb角变化。

1.4统计学处理 

采用SPSS 13. 0 软件进行统计学分析，计量资料以x—±s表示，不同时间点计量资料的比较采用配对样本t 检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1术后随访情况：所有患者均获得18个月以上的随访，平均20个月，未发生椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后无感染、内固定断裂等并发症。

2.2术前、术后伤椎前缘高度比、Cobb角相比差异有统计学意义(Ｐ<0.05)； (见表2)

表2：手术前、后伤椎前缘高度比及伤椎矢状面Cobb角测量值比较（x—±s）

              例数    椎体前缘高度比（%）        伤椎矢状面Cobb角（°）

  术前         18          65.27±9.1            16.1±3.9

术后1月     18          89.08±5.4*6.2±2.8*

术后18月    18          84.95±5.8*          7.2±4.5*

注：与术前比较*P＜0. 05；

3 讨  论

腰椎骨折是一种比较常见的脊柱骨折，部分患者可经保守治疗取得理想疗效，不稳定性脊柱骨折保守治疗后脊柱的生理曲度发生改变，容易出现后凸畸形，Gnanenthiran 等[2]认为手术治疗在矫正后凸畸形上效果优于保守治疗。近年来，越来越多的学者对不稳定腰段脊柱骨折或伴有神经损伤者主张及早予以手术治疗。随着微创技术在临床广泛开展，因此如何通过创伤小又简捷的方法来保持术后椎体高度恢复，避免后凸畸形的发生是脊柱外科的热点。

椎弓根钉内固定技术是临床上治疗腰椎骨折最常用的手术方法，椎弓根螺钉内固定能提供伤椎节段的即刻稳定性及坚强的固定，但容易产生应力遮挡，加速邻近节段的退变；固定节段越多，相邻节段越容易发生退变[3]。经研究椎弓根螺钉固定时椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供15%～20%的抗拔出力强度[4]，只要置入螺钉椎弓根钉道周围骨质结构完整，就能对螺钉提供足够的牵引强度。有学者提出应用单节段椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折[5]，魏富鑫等[6]对单节段椎弓根螺钉固定与短节段椎弓根钉内固定治疗腰椎单椎体骨折的生物力学进行比较研究，认为两种方式在重建脊柱骨折即刻稳定性方面无明显差异。李熙蕾等[7]指出应用单节段固定对伤椎后凸角纠正至少能达到与短节段固定同样的效果。

　　1998年Wiltse 等[8]提出了经多裂肌和最长肌间隙的微创入路，不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉，可确保后路短节段固定手术复位满意、固定牢固之优势，手术对后柱软组织及骨性结构损伤小、减少关节囊周围的血管网及脊神经后支的损伤，术后疼痛轻、恢复时间短，可避免发生腰椎术后综合征的发生。通道辅助下单节段固定是对肌间隙入路的应用，比单纯肌间隙入路更加微创，符合现代技术理念。通过对手术前、后伤椎前缘高度比和Cobb角的比较，通道辅助下单节段固定能够达到良好的复位，固定强度没有改变，其优势是：①通过可扩张撑开的工作通道，沿肌间隙钝性分离，不需广泛剥离肌肉及软组织，可顺利实现传统开放手术才能完成的椎板、椎弓根的显露; ②配有光源系统，使手术视野更清晰，可减少手术过程中的损伤; ③直视下操作，通道可旋转，具有空间大，视野宽，易于掌握; ④可根据椎弓根钉的方向进行调整，确保置钉的精确性，如工作通道限制术中螺钉置入，则可暂时移开工作通道，螺钉位置满意后按原位重新放入；⑤可应用普通椎弓根螺钉，在保证固定强度下可减轻费用。手术成功的关键是术前应完善检查，了解伤椎两侧椎弓根是否完整性，伤椎进钉方向应向正常终板方向倾斜约10°-15º，深度最好能够达到对侧皮质，可增加椎弓根螺钉的抗拔出力。

通道辅助下单节段椎弓根螺钉内固定也存在一定的复位效果有限、不能进行减压及植骨融合困难等缺点，手术适应证仅限于：(1) 骨密度正常的胸腰椎新鲜骨折；(2) 伤椎双侧椎弓根完整，后柱结构无破坏；(3) 伤椎椎体一侧终板完好；(4)椎体压缩小于2／3；(5)椎管内占位小于1/5，无须进行椎板减压。

通道辅助下单节段椎弓根内固定治疗腰椎骨折，适用于轻中度不稳定胸腰椎骨折的治疗。通过将椎弓根螺钉置入伤椎及相邻椎体，对骨折椎体直接复位、固定，达到重建脊柱稳定性，可满足术后即刻稳定性，对脊柱运动功能的保留有明显的优势。

参考文献：

[1]. Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine-concept in acute spinal trauma [ J]. Clin Orthop Relat Res,1984, 189(189): 65-76.

[2]. Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit: a meta-analysis[J]. Clin Orthop Relat Res,2012, 470(2): 567-577.

[3]Umehara S, Zindrick MR, Patwardhan AG, et al. The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments[J]. Spine, 2000, 25(13): 1617-1624.

[4] Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE, et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability [J].Spine, 1997, 22(21): 2504-2509.

[5]. Defino HL, Scarparo P. Fractures of thoracolumbar spine:monosegmental fixation[J]. Injury, 2005, 36(2): 90-97.

[6]．魏富鑫，刘少喻，赵卫东．单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎骨折的生物力学研究．[J]．中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1)，46—50．

[7]．李熙雷，周晓岗，董健等。单节段与短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J]．中华外科杂志，2011，49(5)：315-319．

[8]Wiltse  LL;  Spencer  CW  New  uses  and  refinements  of  the  paraspinal  approach  to  the lumbar spine. Spine, 1988,13(6):696-706.