莫因“疝”小而不为 --浅谈腹股沟疝

莫因“疝”小而不为 --浅谈腹股沟疝

汪树利  

          仁寿县人民医院     四川眉山   620500

   腹股沟疝，俗称“疝气”，或者“漏肠”，是普通外科常见疾病之一，但无论在医生还是患者眼里，无疑都属于那种容易被轻视的“小问题”。不过，正是因为这个“小问题”，在一些特殊情况下，却往往带给患者出乎意料的大危害。所以，正确认识和对待这个“小问题”，对于患者来说，其实是非常重要的。

  下面，我们就腹股沟疝的相关知识，进行一些讲解，希望能对患者和家属有一定帮助。

一  何为腹股沟疝

从病因来说，腹股沟疝分为先天性疝和后天性疝，从发生部位来说，腹股沟疝分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝，和股疝。先天性腹股沟疝仅见于部分腹股沟斜疝，其余腹股沟疝均为后天性。上述各种疝中，最常见的是腹股沟斜疝。其成因与鞘突有关。胚胎发育后期，前壁腹膜跟随随睾丸（女性为子宫圆韧带）下降入阴囊，在精索表面形成鞘突，正常情况下，鞘突在出生时便已闭锁。但在患者来说，鞘突未能闭锁，形成一个可能直达阴囊的通道。在腹腔压力较高时，腹腔内的液体或者肠管便进入这个通道，并在体表出现一个包块；而压力降低时，出现的包块重新回入腹腔。如果鞘突未闭锁的范围较大，出生的时候即可发现包块；如果闭锁的范围很小，则可能在反复顶突的情况下逐渐形成一个较大的囊袋，以至于青年期或成年期才发病。腹股沟直疝则是因为腹股沟处筋膜薄弱，在腹腔压力长期增高的情况下，薄弱的筋膜向前突出，形成一个与腹腔连通的囊袋结构。如果这个囊袋结构位于鞘突旁而不是鞘突本身未闭锁，则形成后天性的腹股沟斜疝。至于股疝，则是因为股环口松弛薄弱导致。由于妊娠的时候，股环内口受到长期牵扯而扩大，所以，股疝多见于育龄后期的妇女。

可见，腹股沟疝的发生，需要同时存在两个条件：一是存在先天或后天形成的薄弱或缺损区域，二是腹腔压力长期高于正常。前者与发育及体质有关，而对于后者，慢性咳嗽、排尿和排便困难、腹水，以及长期运动和体力劳动，是常见的发病因素。

二  腹股沟疝有哪些表现和危害

对于多数腹股沟疝来说，仅在腹腔压力增高的情况下——比如站立、哭闹、咳嗽和运动时，因为腹腔压力增高腹腔内容物进入囊袋内从而在体表出现一个包块，在上述诱因去除时包块回纳腹腔而消失，也就是医学术语所说的“腹股沟可复性包块”。对于多数患者，这个包块不会导致明显的不适。但随着病情进展，包块反复突出后，可以导致囊袋愈来愈大，反复摩擦后肠管与囊袋形成慢性粘连，以致包块难以自动回复。如果腹腔压力突然剧烈增高，较多的肠管强行突入囊袋，而压力恢复后无法自行回纳，则会发生腹股沟疝嵌顿。一旦出现这种情况，如果不及时采取有效的措施复位，嵌顿的肠管会出现水肿，导致复位更加困难。进一步发展，则会因长期缺血引起肠管坏死而必须急诊手术治疗。在这种情况下，腹股沟疝就不再是能够掉以轻心的小问题了。所以，正确对待并及时治疗腹股沟疝，是防止腹股沟疝嵌顿可能出现肠坏死甚至危及生命的唯一有效措施。

三  腹股沟疝怎么治疗

除非不能耐受手术，比如年龄过小（<1岁）或者合并非常严重的基础疾病，及时手术是腹股沟疝唯一有效的治疗措施。发病早期，腹股沟疝手术难度小，术后恢复好。对于手术方式，目前通行的是采用补片进行无张力修补。传统的手术方式对缺损区域进行强行牵拉缝合，除了易引起牵张性疼痛，较易出现复发，因此基本废弃不用。而无张力修补看似因为应用补片使费用增高，但因为不发生张力性疼痛且复发率低，从费用的角度讲，因为避免了复发导致的再次手术，反而更经济实惠。至于补片的安全性，大量的临床证据表明其没有明显的副作用。当然，对于一些特殊体质患者，可能发生对补片的排异反应，严重时甚至需取除补片。不过，这种情况发生率很低，大约在千分之一或者更低。

1.手术时机

及时手术并不意味着随时可以手术，因为还存在一个麻醉和手术禁忌问题。对于麻醉来说，呼吸道感染，明显的肝肾功能损害，以及存在其他的重大疾病，都是属于麻醉禁忌症。而且，腹股沟疝，尤其对于成人，如果存在疝的诱发疾病，比如排尿排便困难、慢性咳嗽和腹水等疾病，也需在上述疾病完全缓解或者症状最轻的时候实施手术。否则，会因为这些疾病的存在导致手术失败。毕竟，手术后补片形成坚固的起防护作用的纤维板结构，至少需要1个月以上的时间。如果没有上述的疾病，则只需要安排好工作时间，就可以放心的接受手术治疗了。

2.几种特殊情况下的手术时机

   1）婴幼儿手术

      婴幼儿的腹股沟疝均为先天性斜疝，且因为极易出现嵌顿而使家属苦恼不堪，希望尽早手术治疗。但是，因为婴幼儿器官抗损伤能力相对较弱，且大脑发育未完全，故对麻醉的耐受力较低。所以，对于婴幼儿来说，年龄大于2岁时手术是比较安全的，如果确实频繁嵌顿，早期手术的年龄也需大于1岁。当然，如果决定接受手术，必须确保患儿没有感冒症状，否则，因为无法麻醉，常需术前住院较长时间。

至于注射硬化剂，作为外科医生，不论家长是出于疗效或者是经济考虑，都是不推荐的。因为注射硬化剂后，一旦没有达到治疗效果，会因为局部较严重的粘连导致手术难度增加，且易于出现术后并发症。如果已经接受了硬化剂注射且疗效不佳，除非不能继续等待，则为了减少术后并发症，需要延长一定的时间，使粘连尽可能吸收后再手术治疗。

2）妊娠和妊娠前期手术

青年期腹股沟疝多为先天性鞘突未完全闭锁逐步发展而来，故多为先天性斜疝。如果妊娠前期发现该病，建议及早手术治疗，因为妊娠时腹压长期增高，腹股沟疝势必加重，一旦出现嵌顿必须面临手术治疗，无论对胎儿或患者来说，显然都不是一件好事。并且在手术时，建议不用补片，因为女性斜疝通过单存的内外环封闭即可取得较好疗效，采用补片反而会因为腹壁延展引起补片缝合处撕裂导致复发。如果腹股沟疝是随着妊娠逐步出现的，则需要在妊娠中期及时手术治疗。因为妊娠后期疝嵌顿的风险增大，而妊娠早期，胎儿器官处于致畸易感阶段，及时采用影响最小的局部麻醉，也很难达到绝对安全。

3）育龄男性手术时机

因为应用补片对精子的生成有一定的影响，所以，年龄<18岁的男性目前不主张采用补片。对于年龄>18岁而有生育要求得男性青年，如果为双侧腹股沟疝，则至少一侧不能采用补片。

4）合并不能根治的并发症患者的手术时机

这类患者包括患有慢性肺部疾病、慢性便秘及慢性重要脏器功能不全的其他患者，这种患者慢性疾病无法根除。而腹股沟斜疝或股疝一旦出现嵌顿，常需面临风险更大的手术，所以，对于此类患者，在病情相对较轻的时候及时手术，无疑会带来最大的利益。至于手术方式，除了采用影响较小的局麻外，对于同时存在疝诱发疾病的患者，往往需要应用大张补片进行修补，甚至，为了最低程度减少复发，可能需要同时切除患者的睾丸及精索，以关闭内外环口。当然，因为涉及器官切除相关的医学伦理，需要患者家属充分理解并配合，否则，该类术式是无法轻易实施的。

四 怎样有效处理嵌顿疝

     对于已经形成腹股沟疝的患者，不论其大小，均存在嵌顿的可能。嵌顿疝的危害程度，首先与疝的类型有关，因为斜疝和股疝的疝囊出口周围组织为较坚韧的筋膜，一旦出现嵌顿，则不容易回复，不适当的复位易于导致肠管破裂，时间延长则易出现肠管坏死。而小儿由于筋膜发育未全坚韧性差，同样是腹股沟斜疝嵌顿，危害性却相对较小，不容易导致肠管的坏死。但不论哪种腹股沟疝，一旦出现嵌顿，均应及时处理。

     对于成人疝，部分患者由于疝内口较大，出口卡压不紧，可以自己试行手法复位，但动作需轻柔，否则可能引起肠管破裂。如果不能复位，及时就医将是唯一的选择。对于小儿，家属复位往往难以成功，明智的做法是及时到医院求助专科医生，否则，随着时间延长，肠管水肿加重，导致手法复位失败而面临风险较大的急诊手术。

需要强调一点，疝嵌顿不同于普通的浅表包块，热敷在任何情况下都是不允许的，因为热敷后肠管充血，水肿加重，更增加复位的难度。

五 术前术后的防护

在尚未接受手术治疗的患者，必须要注意的是防止腹内压突然增高导致疝嵌顿，比如突然的用力、大笑或者剧烈咳嗽。当然，即使接受了手术，也不能够达到一了百了的目的，除了术后早期不能剧烈活动及及时防治导致腹股沟疝复发的其他诱发疾病，甚至在后期，相似的情况也是时时需要注意防护的。毕竟，手术能够解决甚至只能部分解决的，只是腹壁缺损和薄弱的问题，而对于引起腹股沟疝发生关键因素之一的腹内压增高的基础疾病，手术则是望尘莫及，需要患者自身进行防护及相应的治疗。