儿童气道吸引的循证实践

  儿童气道吸引的循证实践

汤燕

南京医科大学第二附属医院  江苏南京 210000

摘要：目的：遴选并获取国内外儿童危重症患者气道管理的相关证据，为临床实践管理提供依据。方法：按照 PIPOST模式确定循证问题，使用计算机检索 Up To Date、Cochrane Library、BMJ、NGC、PubMed、SCCM、NICE、JBI、CINAHL、Medline、CNKI、 CBM和万方数据库，选出符合纳入标准的文献，由2名循证研究员独立对纳入的文献进行质量评价，结合专业人士的判断提取及综合证据。结果：共纳入25篇文献，其中高级临床决策支持1篇、指南7篇、系统评价8篇、证据总结5篇、专家共识4篇。最佳证据分别从气道评估、气道吸引时机、气囊管理、气道湿化、气道吸引、管切开造口护理、口腔护理7个方面进行总结，共44条最佳证据。结论：临床实践中医务人员需加强气道管理循证知识的培训，动态评估患者气道情况，把握气道吸引时机，重视气囊管理和气道湿化，明确气道吸引注意事项，规范气管切开造口护理流程，加强患者口腔护理，根据临床实际情况，有针对性的选择证据。

关键词：循证护理；儿科护理；气道吸引

前言：儿科患者尤其是儿科危重症患者，采取CPAP呼吸机进行抢救和气道吸引支持，已经成为提高患者生存率的一种常见操作方法，应用在儿科重症监护病房当中概率也较高，每一位儿科护理人员都需要掌握这项气道吸引的专业技能，但是这种护理操作作为一种侵入性操作，很有可能会造成患者的气道粘膜损伤或一系列的不良反应，并发症，例如低氧血症，肺不张，支气管痉挛，感染，血流动力学异常严重患者在影响之下，还会出现心律失常，颅压增高，气道阻塞等等，这些严重不良反应可能会造成患者的死亡。要想预防不良反应的发生，就需要护理人员精细化的了解小儿气道的特殊解剖结构，例如进步肌肉发育不全，肺组织发育不完善，容易出现呼吸道梗阻以及肺部感染等情况，在操作的过程当中，精细化的对小儿进行护理，减少肺泡萎缩和肺顺应性降低等不良情况。目前大多数的医院均采取精心设计的临床指南，对护理人员的操作进行决策干预，以改善对小儿治疗的有效性，例如美国AARC发布的机械通气患者人工气道吸引指南，就对儿科患者的特殊情况进行了全方面的引导，近年来，我国外科重症儿科病房在相关理论的学习上也取得了显著的进展，指导护理人员根据儿科患者的吸引指征，吸引方式，压力情况，深度情况，是否滴加生理盐水等等进行系统的指导。但是对于护理人员气道吸引循证护理的认知现状以及行为干预的影响因素分析，目前还存在较大的空白。文章选取我院的儿科重症监护室护理人员进行调查与研究，了解循证护理的认知行为现状，分析其影响因素，现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

按照 PIPOST模式确定循证问题，使用计算机检索 Up To Date、Cochrane Library、BMJ、NGC、PubMed、SCCM、NICE、JBI、CINAHL、Medline、CNKI、 CBM和万方数据库，选出符合纳入标准的文献，由2名循证研究员独立对纳入的文献进行质量评价，结合专业人士的判断提取及综合证据。

1.2方法

根据pipost模式，将气道管理的临床问题进行结构化的建立，了解儿童期到吸引的循证证据应用人群，建立人工气道的危重症患者人为干预措施，同时了解儿童危重症气管插管或气管切开患者肺部感染发生的概率，气管流质的时间，护理人员对于证据的执行率，护理人员相关知识的知晓率，并以此作为依据判断临床指南的应用评价，开展专家共识探讨和证据总结。进行文献检索的策略搜集，按照目前气管插管到624证据模型进行自上而下的数据库建设，包含多种形式的电子数据库和万方数据库cbs等，检索时间和数据库成立的时间为2021年8月15日，按照以下标准纳入相关文献，研究对象年龄小于六岁且气管插管或气管切开的危重症患者，研究类型为最高临床决策系统评价，证据总结，专家共识等二次研究，研究环境为医院病房，语种为中文或英文公开发表的时间，且无时间限制。按照关键词检索方法，对人工气道，气管插管，气管切开术，护理管理以及其他的专家共识进行探索。对文献质量的标准开展评价，采用的工具是国际协作组织开发的评估工具，建立量化评分体系。该工具共包含23个条目工具，六个质量评估领域以及两个全面的评估条目。按照这种标准，将这些条目划分为七个等级，每个领域计算得分，获得专家共识，系统评价的循证实践中心评价工具模型，并按照这种原始文件的类型标准选择科学的评价工具，纳入一篇最高临床决策，其余的证据来源均是在这篇临床决策的证据之上发展而来，同时包含两篇南一随机对照实验两篇系统评价指南，依据上述内容对证据的分析和推荐策略选择相关工具，根据证据结构分析这种护理的证据可行性，适宜性，有效性和临床意义，并对文献的质量进行过程性的评价，由专家小组组成的独立评价模块。产生一致性的意见现分歧时，由第三名评价者作出最终评价，经过质量评价后，有两名研究者按照文献的作者出出类型以及发表的年份等等，逐一进行提取。

2.结果

表1 纳入文献一般特征

表2儿童机械通气时气道内吸引操作指南建议

3.讨论

循证医学护理是医学研究的一个新领域，将该种方法应用在儿科气道吸引的护理管理当中，可以帮助护理管理者及时发现管理当中存在的问题，指导护理人员快速建立良好的行为习惯，促进护理单位精进业务，实现护理管理的全面创新。

儿科重症消化系统处于应激状态，整个机体处于负氮平衡状态，规范的肠内营养管理有利于患者的康复，根据患者病情，评估患者喂养方式，监测患者胃残留和腹内压，减少患者误吸的发生。神经重症的排痰措施主要包括吸痰操作，机械排痰和雾化治疗。吸痰能够有效清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，有助于维持良好肺功能。但吸痰操作易损伤呼吸道粘膜，影响肺部气体交换，给患者带来不舒服的感觉，增加患者恐惧感。吸痰时应严格遵守操作标准要求，避免给患者带来不必要的损伤。振动排痰和雾化治疗有利于患者痰液的排除，可减轻肺部水肿、缓解支气管平滑肌痉挛，对预防肺炎的发生具有重要作用。保护性约束是一项特殊的护理操作技术，作为一种强制性护理措施，使用不当易造成约束部位出现皮肤损伤和血液循环障碍，并给患者的身心带来损伤，儿科重症常伴意识障碍，配合度较差，有效使用保护性约束有利于各项治疗和护理工作顺利开展；人工气道患者下呼吸道感染发生率在 58%左右，人工气道建立以后口腔自净作用和黏膜抵抗力下降，气管插管固定装置增加口腔护理难度，部分位置不易擦拭，口腔内定植菌群增多易下移，进入下呼吸道，引起肺部感染，有效的口腔护理能够增加患者的舒适度，预防口腔感染，减少口腔内定植菌群种类和数量，减少肺部感染的发生。

顾怡蓉2016在研究当中，对于护理人员吸痰管径的选择问题进行研究，认为这一问题困扰护理人员是较高的，可能项目大多数的儿童，大多数的儿童以及婴儿管内径因为气管内管的55%~60%，以70%作为上限。除此之外，护理人员在吸痰负压的调节上也存在认知的不足情况，59.38%的护理人员。在正确选择吸痰负压上面存在问题指南当中推荐的负压项目在80%~100%，但是大多数的护理人员都选择了偏高的负压范围。秦侠2016在研究当中，对护理人员的负压吸引，操作正确情况进行调查，其结果表明，仅有26.1%的护理人员能够正确对付呀进行选择吸痰，负压其实应该尽可能的小，从而应对患儿不完全的肌肉发育情况，如果片面的选择了过高的压力对儿童进行负压吸引，那么很有可能会造成患儿的缺氧，气道黏膜损伤的情况，除此之外，大部分的小儿气道颈部肌肉发育也不完善，如果过高的选择压力，那么很有可能会引发严重的不良后果。从调查研究的结果情况来看，大多数在气道吸引的循证护理行为方面表现较为良好，有90%以上的护理人员在实践操作的行为上均有较为合理的表现其中有65.85%的护理人员再适当约束患儿方面表现不良，67.48%的护理人员再适当抬高床头的角度上行为不良，另有32.52%的护理人员在气囊注压，雨气囊注气测压方面存在不良的表现。这种结果与秦霞和其他研究学者的研究内容也具有高度的一致性，相关文献认为。护理人员在人工气道气囊压力的选择上具备明显的操作价值，推荐使用专业的测压量表对这个问题进行改善，气管黏膜的血流而造成粘膜的过度损伤情况，提倡每4~6小时就进行一次补气，而避免患儿出现肺不张的情况，如出现明显的漏气或误吸，那么就及时进行调整。除此之外，好贵华2020在文献研究当中指出，一些儿科护理人员对于人工气道吸引的操作表现出了较大的随意性，并不能够严格按照指南当中的相关规范对内容进行调整，询证的实施以及指南的操作，实际上对于提高护理的精细度具有较高的价值，即可以缩短患儿的住院时间，减少医疗费用，还可以降低医疗纠纷的发生，降低患者的死亡概率，因此提高操作人员的护理操作精细程度，是未来护理的一个主要发展方向。从影响因素的情况来看，连线认知患者管理是对护理人员的循证护理产生较高影响的因素，工作因素占比超过80%，认知因素占比超过50%患者因素占比超过50%，管理因素达到51.22%，设施因素达到43%。不同的人口学调查资料还显示工作年限大于11年的护理人员。对于气道吸引的循证护理有着更深刻的理解。这说明随着工作年限的增加，护理人员对于气道吸引循证护理工作的理解会不断的加深。工作人员在不断的学习积累和实践操作当中，会积累更多的气道，吸引护理的相关知识，这表明进一步的系统培训，对于儿科患者的气道吸引循证护理具备明显的价值。除此之外，医院还需要构建起专家人才队伍，为提升患儿的护理质量奠定理论的基础。

参考文献：

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