病案管理方法的相关研究进展

病案管理方法的相关研究进展

张娜 冯地平通讯作者

（重庆大学附属三峡医院  重庆万州 404000）

摘要：病案是医务人员记录患者诊疗过程的信息文件，也是开展医疗工作、科研工作的重要数据基础，病案管理工作需要针对患者病案的建立、归档、使用进行全方位的管理。本文结合病案管理的主要内容，重点分析几种病案管理方法。

关键词：病案管理；信息整理；方法研究

病案是记录临床医疗操作的原始信息文件，也是医务人员在对诊疗工作过程的总结，并按作为医院信息内容的重要组成部分在临床医疗、医学科研、医疗统计等方面都具有较高的应用价值，医院会组建专业的管理部门对患者的病案进行统一管理。随着信息技术的不断发展，信息化的管理模式已经成为提升医疗工作效率的主要途径之一，电子病案在应用过程中可以有效提升医疗工作质量，降低医务人员的工作压力，目前，多数医院都开始建立信息管理系统，传统的病案管理方法已经无法满足现阶段的管理需求，因此，医院需要结合自身管理发展的实际情况合理选择病案管理方法，并进行优化创新。

1病案管理的主要内容

1.1病案收集

针对患者病案信息的收集工作，医院需要建立全过程的监控管理制度，逐步完善现阶段病案工作中存在的漏洞，各级医务人员需要针对患者的诊疗过程进行及时记录，患者的主治医生则需要对病案的记录进行检查。在收集病案信息时，病案管理人员需要针对病历内容进行登记，严格按照病案管理制度进行手续的交接，实现病案信息的归档[1]。

1.2病案归档

病案编码员严格按照ICD-10和ICD-9-CM的规范要求对病案首页录入归档，审核病案中是否存在信息输入错误的情况，发现问题及时反馈科室并整改。定期开展质控工作，通过对患者病案信息的质控，可以进一步检查和了解病案的质量。

1.3病案保管

随着信息化管理系统的应用，目前多数医院都采取电子病案的管理形式，医院需要建立更加安全完善的电子病案系统，并对访问人员设置相应权限，避免医院无关人员通过医院内部网络调取患者病案信息，同时针对医院中的纸质病案，需要进一步完善病案存储空间的基础设施，病案管理人员需要定期检查纸质病案的存放情况，保证存储空间不含有危险源，还需要定期进行防虫防潮处理，对于出入病案室的医务人员进行信息登记，并对出入人员和时间进行限制[2]。

1.4病案利用

患者病案管理工作最终目的是为医疗活动和医学研究提供数据支持，同时，患者病案信息也可以作为法律依据，解决医疗纠纷等相关问题。

2病案管理方法研究

2.1 PDCA循环法

PDCA循环法主要包括计划阶段、实施阶段、检查阶段以及处理阶段。第一，计划阶段是指针对拟解决的问题逐步形成病案管理的主要方针，病案管理人员需要在计划阶段寻找管理工作中存在的问题，负责病案管理科室的工作人员，需要向上级及时汇报组织管理情况，负责病案统计的工作人员需要在完成病案信息的统计之后，对病案中存在的问题进行筛选，通过问题分析管理中存在的不足，采取有效的解决措施，进而提高病案管理的工作效率。第二，实施阶段是指管理人员需要结合病案管理中的具体问题寻找具体的解决方法，为了进一步提升病案管理水平，医院管理者需要针对非病案专业的工作人员进行培训，重点加强工作人员的规范意识，可以严格按照病案管理的相关要求完成管理工作，医院可以组建病案管理委员会对各级医务人员和病案管理人员的工作进行审核监督。第三，检查阶段是指在完成其他工作之后，需要对病案管理工作进行系统性的检查，并对管理的效果进行评估，管理人员需要重点针对病案管理的整体质量进行综合评价，并重点针对病案的收集、利用和管理环节进行检查，及时发现病案管理中存在的薄弱问题，并在下一阶段进行优化改善。第四，处理阶段是针对检查阶段所暴露出的管理问题进行处理，如果在检查阶段未能发现管理中存在的问题，可以将本次病案管理工作作为成功经验，若处理阶段未能完全解决病案管理中存在的问题，则应交给下一个PDCA循环中解决[3]。

PDCA循环法的应用，可以通过不断循环逐步解决病案管理中存在的问题，为医疗工作的开展奠定基础，对于提升医院管理水平起重要作用，病案管理人员需要严格按照病案管理的主要环节进行管理循环，对于管理工作中暴露出的各项问题，采取针对性的解决方案。

2.2临床路径管理法

临床路径管理法是指医务人员针对某一特定的诊断或操作流程，在特定的时间之内进行排序，是临床工作中常见的综合管理模式。临床路径管理法在病案管理中的应用主要体现在对病案的格式、内容、形成时间以及信息修改等方面进行了明确的规定，可以进一步规范临床病历的书写标准，临床路径管理法可以有效提升病案管理中的规范性，在应用过程中，病案管理人员需要严格按照临床路径开展管理工作，并对工作环节流程进行细化，在完成管理工作后，管理人员需要进行签名确认。

2.3双轨制管理法

双轨制管理方法要求医院建立电子病案系统，实现对电子病案的管理，同时还需要保留纸质病案并建立数据副本，实现纸质病案与电子化病案共存，管理过程中，医务人员可以利用病案信息管理系统，输入患者的病案内容，病案管理人员则可以通过信息系统直接进行病案信息的归档，将电子病案直接存储在医院内部的医疗系统中，同时对电子病案进行打印，档案管理人员进行签名之后，进行统一存储归档，该种管理模式可以实现对数据的有效保护，对于纸质病案的管理而言，可以有效避免自然因素和人为因素对病案信息内容的损坏，对于电子病案而言，可以有效保证信息内容不会被恶意篡改，可以有效提升病案信息数据的安全性

[4]。

3结束语

上述病案管理方法是目前医院工作中常见的病案管理方式，管理人员可以根据医院管理发展的实际情况，合理选择病案管理模式，医院管理者则需要加强病案管理工作的监督力度，要求病案管理人员和医务人员严格按照病案管理的相关制度开展管理工作，进而提升病案管理水平。

参考文献：

[1]马双寅. 精细化管理确保病案管理质量的相关研究[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(2):187.

[2]徐曦霖. 医院病案信息管理的问题及解决方法研究[J]. 新一代信息技术,2020,3(16):41-44.

[3]崔延姬. 医院病案管理中存在的问题与改善措施的相关[J]. 养生保健指南,2019(16):219.

[4]沈燕玲. 病案管理方法的研究进展分析[J]. 中国卫生产业,2021,18(14):194-198.