穴位透刺结合针刀松解对中风后上肢痉挛的疗效观察

穴位透刺结合针刀松解对中风后上肢痉挛的疗效观察

蒋红伟1，胡志俊2，唐占英2，

1.上海合川莱茵中医医院康复科（上海 201103）；2.上海中医药大学附属龙华医院康复科（上海  200032）

【摘要】目的 观察穴位透刺结合针刀松解方法对中风后上肢痉挛的影响。方法 将100例患者随机分为对照组和治疗组,每组50例。两组均予以内科常规治疗。对照组予以现代康复训练，治疗组在现代康复训练基础上予以穴位透刺结合针刀松解治疗，两组均采用Ashworth量表评分和Barthel指数评分等进行治疗前后的评价以及观察两组间的差异。结果 两组治疗后Ashworth量表评分和Barthel指数评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 穴位透刺结合针刀松解在改善中风患者上肢痉挛方面优于单纯现代康复治疗。

【关键词】穴位透刺；针刀；中风；痉挛

The Clinical Observation of Post Stroke Upper Limb Spasticity Combined with Acupoint Penetration Needling and Needle-Knife

Jiang Hongwei1，Hu Zhijun2，Tang Zhanying2

1. Shanghai Minhang TCM Hospital（Shanghai 201103）；
2. 2.Longhua Hospital Affiliated of Shanghai University of TCM (Shanghai 200032)

Abstract: Objective: To observe the clinical effect of post stroke upper limb spasticity combined with acupoint penetration needling and needle-knife Method: 100 patients are randomly pided into 2 groups, treatment group and control group, 50 cases in each. Two groups are both given internal routine treatment. Two groups are given modern rehabilitation training while treatment group also treatment combined with acupoint penetration needling and needle-knife. Modified Ashworth Scale and the Barthel index of ADL are used to evaluate indexes before and after treatment and to observe the difference between the two groups. Result: There is difference in Modified Ashworth Scale and the Barthel index of ADL before and after treatment.(P＜0.01) There is difference in comparison between two groups.(P＜0.05) Conclusion: In treating post stroke upper limb spasticity, treatment combined with acupoint penetration needling and needle-knife has better effect than single modern rehabilitation treatment.

Key words: acupoint penetration needling, needle-knife, stroke, spasm

脑中风又称脑卒中,是一种急性脑血管病,具有高发病率、高致残率、高死亡率、低治愈率的特点。研究显示[1-2],中风后经抢救存活者,大多数留有致残性后遗症,如肢体持续性痉挛状态、半身不遂、吞咽障碍等。中风偏瘫后出现的肢体痉挛现象是中风后的常见临床表现,发生痉挛时会引起相应的异常运动模式和(或)关节的僵硬畸形,严重阻碍患者偏瘫肢体功能的恢复，改善患肢痉挛对提高偏瘫肢体运动的能力有着很重要的意义。因此，本研究参与穴位透刺结合针刀松解对中风患者上肢不同阶段痉挛状态治疗，观察其临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准 参照1996年中国中医药学会脑病专业委员会提出制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]，并经颅脑CT或MRI确诊。

1.1.2纳入标准 ①符合上述脑卒中的西医和中医诊断标准；②年龄在40-70岁，且头颅CT或MRI诊断为脑梗塞或腔隙性梗塞，神志清楚，中风恢复期20天至3个月患者，Brunnstrom脑卒中恢复级在Ⅱ-Ⅳ级；痉挛的Ashworth评定瘫痪肢体肌张力大于0级小于4级。③住院、门诊患者愿意参加本观察，并签署知情同意书者。

1.1.3排除标准 ①年龄＜40 岁或＞70岁；②经 CT 或 MRI 检查,排除出血性脑中风的患者；③中风合并其他系统患有严重疾病的患者；⑤拒绝签署知情同意书,依从性差及难以随访的患者。

1.2一般资料  本研究选择2014年12月至2016年7月期间在闵行区中医院康复科诊治的100例缺血性脑中风患者。根据患者入院诊治的先后顺序，按随机数字表法，将入组患者随机分为治疗组和对照组，每组患者50例。两组在性别、年龄、病程基线情况等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3治疗方法  治疗组和对照组患者均参照《中国脑血管病防治指南》（2010年）要求及卒中单元要求常规神经内科基础治疗。

1.3.1对照组 对照组在神经内科常规治疗基础上，根据患者Brunnstrom分级标准和Ashworth痉挛分级标准，采用常规康复手法进行康复治疗，主要包括：上肢抗痉挛体位摆放、被动关节活动度训练、痉挛肢体牵张训练、手法按摩、平衡训练等。每日1次，10次为1个疗程；共治疗3个疗程。

1.3.2 治疗组  治疗组，在神经内科常规治疗基础上和现代常规康复手法康复治疗的基础上根据Ashworth痉挛分级标准，对不同阶段上肢痉挛状态采用不同中医康复干预手段。

Ashworth痉挛分级为1级-2级：采用透穴针刺治疗方案。具体透穴针刺方法：患侧肢体取穴，肩髃透臂臑、曲池透少海、外关透内关、合谷透后溪。用4寸毫针在上述穴位提插捻转行强刺激，上述治疗每日1次，10次为一个疗程；共治疗3个疗程。

Ashworth痉挛分级为3级：采用针刀松解治疗方案。具体针刀操作方法：选取患侧上肢肱桡肌、肱二头肌、旋前圆肌、喙肱肌上进行治疗。分别在上述肌肉的肌腱、肌腹等部位选取3-4点，局部消毒后，选用4号针刀，刀口线与施术部神经、血管走向一致，进针后掉转刀口线，使刀口线方向与上述肌纤维呈90°，切割3-5刀后出针，按压针孔3分钟，然后局部无菌敷料覆盖。第二次治疗治疗定点与第一次治疗定点间隔2-3cm定点，进针方法同第一次治疗。针刀松解每7天治疗1次，共治疗3次。

1.4观察项目与方法  采用改良Ashworth痉挛评估量表评估治疗前后患者肢体痉挛改善情况。采用Barthel日常生活活动能力评定量表评估治疗前后患者日常生活能力改善情况。

1.4.1 Ashworth痉挛评估量表改良Ashworth痉挛评估量主要包括6个级别评估：0级：           无肌张力的增加；1级：肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放；1+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力；2级：肌张力较明显的增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内肌张力均较明显的增加，但仍可较容易活动；3级：肌张力严重增高，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难；4 级：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。

1.4.2  Barthel指数 Barthel指数记分为0～100分。 100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。 0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。 根据Barthel指数记分将日常生活活动能力分成良、中、差3级。

1.5 统计学方法  试验数据均应用SPSS17.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较选用配对t检验，等级资料用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效比较 研究结果显示，治疗组与对照组治疗后痉挛程度均较治疗前有显著改善（P＜0.01）。组间比较治疗组显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的痉挛程度变化情况[PPS，n(%)]

2.2 Barthel指数改善情况  日常生活能力评估方面，治疗组与对照组的Barthel指数总分均较治疗前有显著提高（P<0.001），治疗组的总分由治疗前的(70.12±35.65)分上升至治疗后的(85.34±46.25)分，平均上升幅度为(19.00±7.81)分，大于对照组的平均上升幅度(9.83±7.48)分，且差异具有统计学意义（t=4.641,P<0.001）。见表3。

表3两组患者Barthel指数变化情况（PPS，x±s)）

3讨论

中风病为中医四大顽症“风”“疹”“朦”“月晶”之首，为历代医家所重视，被列为内科疾病之首。在中风后肢体痉挛的中医传统治疗干预方面目前已有诸多的报道。刘道龙等[4]对比阴阳经穴透刺与独取阳明经穴针刺在中风后遗症痉挛性瘫痪治疗中的应用效果，将92例中风后遗症痉挛性瘫痪患者随机分为两组，对照组接受独取阳明经穴针刺治疗,治疗组接受阴阳经穴透刺治疗。结果显示，治疗组上肢及下肢Ashworth评分均低于对照组,Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分均高于对照组(P＜0.05)。陆鹤等[5]探讨芒针透刺法与常规针刺对中风后偏瘫肌张力及运动功能的影响，结果发现两组临床疗效相比有统计学差异（P＜0.05），芒针透刺法能显著改善中风后偏瘫肌张力及运动功能。谭黎明等[6]研究发现，头皮透刺电针结合穴位注射在中风后遗症患者中的治疗效果显著，能够更好的改善患者病情，提高患者的日常生活能力。高潇等[7]探讨传统针刺与对中风病(缺血性)患者下肢运动功能障碍控制的影响。结果显示，电芒针透刺治疗后FMA-L、Holden步行功能分级及FIM评定结果明显优于传统针刺治疗(P＜0.01)，电芒针透刺疗法可以显著改善中风病(缺血性)后患侧下肢运动功能。

诸多研究提示，穴位透刺对于中风后轻度的肢体痉挛有较好的临床疗效，改善患者的肢体功能，但对中风后重度痉挛的干预治疗报道较少。本研究结果显示，针对中风后肢体痉挛的不同阶段，在现代康复训练基础上，在轻度痉挛是采用穴位透刺治疗，在中重度痉挛时采用针刀松解治疗，其在患者上肢痉挛改善方面显著优于单纯的现代康复训练（P＜0.05）。同时，在改善患者日常生活能力方面也显著优于单纯现代康复训练组（P＜0.001）。从脑卒中后上肢疫李性偏擁的特征性改变来看，患者上肢屈肌共同运动模式为特征，表现为上肢伸肌（阳经）相对弛缓，屈肌（阴经）相对拘急。根据现代康复医学针对卒中痉挛的治疗规范，在治疗时以强化上肢伸肌，拮抗上肢屈肌，协调肌群间肌张力的平衡，从而达到促进共同运动转化为分离运动，建立正常运动模式的目的。因此，根据现代康复医学理论，本研究所选取的穴位均在上肢伸肌群。对穴位进行强刺激，可以拮抗痉挛优势肌群的肌张力，调节肌群间张力平衡，促进正常运动模式的建立。对于重度的中风后肢体痉挛，临床除肉毒素注射外，尚无较为有效的干预方法。

本研究中，治疗组22例III级痉挛的患者，全部降至II级及以下，提示通过针刀微创选择性切割松解挛缩的肌腱和韧带，降低肌肉张力，缓解痉挛，增加关节活动范围，平衡肌肉力量，促近痉挛肌和拮抗肌平衡，达到缓解痉挛，促进肢体功能恢复的目的。

参考文献：

[1] Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, et al. Effect of timing and method of enteral tubefeedingfordysphagic stroke patients (FOOD): a multicenter randomised controlledtrial[J]. Lancet, 2005,365(9461):764-772.

[2]Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J. Behavioural intervention for dyspha-gia in acute stroke: a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol,2006,5(1):31-37.

[3]中国中医药学会脑病专业委员会.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]刘道龙，姜德友，褚雪菲.阴阳经穴透刺治疗中风后遗症痉挛性瘫痪的疗效观察[J].陕西中医，2016, 37(8)：1068-1069.

[5]陆鹤，赵卫锋，贾成文，等.芒针透刺法对中风后偏瘫肌张力及运动功能的影响[J].陕西中医，2015，36（11）：1518-1519.

[6]谭黎明，曾祥云，王永中，等.头皮透刺电针疗法、穴位注射治疗中风后遗症的临床效果观察[J].医药，2016，7（3）：247.

[7]高潇，董施秋，王志婕，等.电芒针透刺治疗中风病(缺血性)后下肢运动功能障碍的临床观察[J].针灸临床杂志，2016，35（8）:948-950.