如何诊断和治疗自身免疫性胃炎

如何诊断和治疗自身免疫性胃炎

吴俊彦

成都市龙泉驿区中医医院   四川成都   610100

自身免疫性胃炎（AIG）是一种由免疫功能异常，以胃底、为题黏膜固有腺体萎缩常伴肠上皮化生或假幽门腺化生为特点的一种慢性炎症性疾病。目前，该病的临床表现并不突出，其多样性及非特异性导致诊断受阻，确诊率仅为2%。基于此，该病也未能引起国内临床医学工作者的重视，故本文通过综合近几年对自身免疫性胃炎诊断和治疗方面的研究，以提高AIG的诊疗率，从而更好地改善患者的预后。

1. 什么是自身免疫性胃炎

临床上将慢性萎缩性胃炎分为A型和B型两大类，其中自身免疫性胃炎归属于A型胃炎，其主要是因自身免疫功能紊乱所致，是一种累及泌酸腺体，也就是人体免疫细胞在受到侵害后自然地对胃黏膜中的壁细胞发起的攻击行为，从而导致胃黏膜腺体萎缩或减少，形成的一种非自限性、慢性炎症性疾病。病变部位主要位于胃体及胃底，胃窦通常不受累。据估计，全球范围内A型胃炎的患病率在0.5%—4.5%之间，相对而言，由幽门螺杆菌引起的胃窦为主的B型胃炎，在临床上最为常见。

2. 自身免疫性胃炎的临床表现

自身免疫性胃炎的发病率较低，由于患者最初通常无症状或仅有轻微的消化道症状，只有到晚期时出现微量元素缺乏相关症状时才引起重视，因此常出现诊断延误的情况。其临床症状包括：

（1）消化道症状：与胃酸缺乏导致胃动力减弱及肠道菌群改变有关，常见的有消化不良、餐后饱腹感、早饱感、恶心、体重下降，值得注意的是，AIG的患者也可能出现胃食管反流症状，大部分为非酸反流。

（2）血液系统症状：任何类型的贫血，以巨幼细胞性贫血更为多见，有时可出现全血细胞减少，患者可表现出面色苍白、头晕、乏力、疲惫、呼吸困难等。

（3）神经系统症状：主要与维生素B12缺乏有关，既影响中枢神经系统，又影响外周神经系统，患者临床表现多样，包括感觉、外周神经、本体感觉、认知、情绪功能障碍、麻木、共济失调等。神经系统症状应当早期识别并处理，因为后期即便给予补充微量元素治疗，神经损伤也是不可逆的。

（4）其他症状：包括高同型半胱氨酸血症（动脉粥样硬化的危险因素）、不孕、复发性流产等。

3. 自身免疫性胃炎的诊断

3.1 血液检查

自身抗体：抗壁细胞抗体和抗内因性抗体呈阳性。抗壁细胞抗体在其他自身免疫疾病中也有阳性的情况，灵敏度高但特异度低。由于抗内因子抗体在疾病过程中呈阳性，所以灵敏度低但特异度高。

胃的萎缩：胃泌素值、胃蛋白酶原、由于通过胃蛋白酶原蛋白可以评价胃的萎缩状态，所以胃泌素值高，胃蛋白酶原，胃蛋白酶原/胃蛋白酶原比降低。

维生素B12，贫血：铁和维生素B12降低，出现缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。由于维生素B12缺乏先于缺铁性贫血，作为原因不明的铁缺乏的原因，有必要对自身免疫性胃炎进行鉴别。

3.2 内镜检查

特征性的内镜下表现，在胃底腺区域（胃体部和胃底部）发现萎缩，胃窦部没有发现萎缩。在疾病初期阶段，由于萎缩较轻，在白光内镜中也有诊断困难的情况，通过使用NBI或者放大观察，可以诊断萎缩。在观察到中度萎缩的情况下，由于酸分泌障碍导致胃黏膜巢状破坏，隆起的黏膜被认为是息肉状，也可以看到胃底腺息肉。在引起高度萎缩的情况下，黏膜下层的血管透见，有时也会发现肠上皮化生。如果自身免疫性胃炎并发Hp感染，胃窦部也会发生萎缩，因此会出现与慢性萎缩性胃炎相同的内镜图像。但是，在现代医学的进步与发展之下，新的内镜方式（放大内镜、窄带成像和自动荧光成像）顺势而出，并且已得到验证，有可能检测胃黏膜的微小萎缩变化，进而提高内镜在诊断AIG方面的准确率。由此可见，内镜检查在AIG的诊断中也将占有越来越重要的地位。

3.3 组织学诊断

组织学诊断一直以来都被认为是诊断AIG的金标准。在该病的进展下典型的组织学表现会不断发生变化。疾病早期便可发现胃体部较深的泌酸腺被淋巴细胞 和浆细胞浸润。泌酸腺在遭到破坏后，壁细胞可能出现假性肥大。此外，早期的AIG可能也会出现ECL细胞增生。特别是症状进一步恶化，会随之出现固有层弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，泌酸腺明显萎缩，肠上皮化生及假幽门腺化生等。直至疾病的终末期多见于泌酸腺的明显减少甚至完全消失，化生明显。此外，通过组织学诊断还可以发现胃黏膜增生性疾病的炎症反应与疾病早期阶段相比反而减少。

4. 自身免疫性胃炎的治疗

AIG作为一种自身免疫性疾病，本身缺乏有效的根治方法。由于无症状缓慢发展，另外，伴随Hp感染的萎缩性胃炎并发的情况很多，所以没有被诊断为自身免疫性胃炎的病例很多。对于确诊的自身免疫性胃炎，早期就进行铁和维生素B12等的补充是非常重要的。另外，壁细胞受到攻击造成胃内低酸或无酸，从而使血清胃泌素水平升高而刺激神经内分泌细胞增生，容易引起胃神经内分泌肿瘤（NET），考虑到胃肿瘤发生的风险，建议每1—2年进行一次胃镜检查，并评估是否采取胃镜下微创手术治疗。

5. 总结

综上所述，目前针对自身免疫性胃炎尚缺乏有效的根治方法，主要是对症治疗，疾病早期阶段的治疗重点是预防，确诊后需定期随访复查。如此才能提升患者的预后。