血液净化治疗是什么

血液净化治疗是什么

徐兴宏

安徽省皖南康复医院(芜湖市第五人民医院)

241000

一、血液净化的概念

血液净化是将患者的血液引出体外，经过一定的过滤装置清除有害物质后，再输回体内。血液净化包括血液透析，在血液透析的基础上又派生出了很多新型的血液净化技术，比如血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等。腹膜透析虽然没有体外循环的过程，但是从广义上也包含在了血液净化的范围内。

血液净化主要用于急慢性肾功能衰竭的病人，在此基础上还应用在了更多的范围，对于药物或者毒物中毒的病人，可以使用血液灌流；对于自身免疫性疾病的患者，可以使用血浆置换或者免疫吸附治疗技术；对于严重的肝坏死患者，可以使用人工肝技术；对于重症胰腺炎或者脓毒血症的患者，可以使用血液滤过或者血液透析滤过技术，这些都包含在了血液净化技术范围之内。

二、血液净化的原理

血液净化治疗主要有“四大”原理，分别是弥散、对流、吸附、超滤。

（一）弥散

弥散是指溶质通过浓度梯度从高浓度的一侧逐渐向低浓度的一侧扩散，其主要作用是清除小分子物质（<2000d）。

（二）对流

对流，是指水通过膜进行大量移动的时候，拖曳溶质一起进行移动，我们把这一溶质转运的过程叫做对流，其主要作用是清除中分子物质。

（三）吸附

吸附是指依赖于有吸附作用的活性炭或者半透膜等一些净化器来吸附和蛋白相结合的炎症介质或者毒素。

（四）超滤

超滤是指利用血液侧正压与透析液侧负压之间形成的跨模压来清除病患体内一些多余的水分。

三、血液净化的方法

（一）血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

进行血液透析之前应该先建立动静脉通道，把患者动脉端的血液引进透析器，通过透析作用，净化血液，然后把净化后的血液通过静脉端再输回患者体内。

需要注意的是，患者首次透析时间不超过2～3h，以后逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的透析时间间[每周3次者4.0～4.5h/次；残肾功能＞2ml/（min•1.73m2）时可每周2次透析，5.0～5.5h/次，每周总治疗时间不低于10h]。首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。 选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对较小膜面积的透析器），以减少透析失衡综合征的发生。 透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。 透析液成分常不做特别要求，可参照透析室常规应用。临床工作中可依据患者透析前容量负荷、血压控制情况，以及血钠、血钾、血钙水平，个体化调整透析液Na+、 K +、Ca2+的浓度。 透析液温度 常设定为36.5℃左右，根据患者临床实际情况个体化调整。根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平 等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，超滤速度不超过0.35ml/（kg•min）。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1～3个月内逐步使患者透后体重达到“干体重”。 导透析期内为避免透析失衡综合征，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第1周透析3～5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3次透析。

对于急性肾功能衰竭者、慢性肾功能衰竭者以及因药物或者毒物（比如说四氯化碳、溴化物、氯化物、链霉素、万古霉素等）引起的急性中毒患者都可以采用血液透析来治疗。

（二）腹膜透析

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是一种肾衰竭的替代治疗方式，治疗的原理是将腹膜作为半透膜，然后利用渗透压的变化进行溶质和水分的交换。其基本原理就是将配置好的透析液通过导管灌进病患的腹膜腔内，在患者腹膜的两侧存在溶质浓度的梯度差，发生扩散作用，使得溶质从高浓度的一侧向低浓度的一侧转移；或者发生渗透作用，使得水分从低渗一侧向高渗一侧转移。借助于腹腔透析液的不断更换，来达到清除患者体内的毒性物质、代谢产物并且纠正电解质和水的平衡紊乱。

紧急腹膜透析法，是在短期之内进行整日的持续性的透析，一般是作为急性肾功能衰竭患者和急性药物中毒患者的抢救措施。

间歇腹膜透析法，是每周要透析五至七天[3]，每天的透析液使用量大约在6000-10000毫升，分为四至八次输入患者腹腔之内，每次大约留置一至二个小时，每天需要透析十至十二个小时，这种方法主要适用于慢性肾功能衰竭患者。

不卧床持续腹膜透析法，是每周需要透析五至七天，每天需要透析四至五次，每次需要使用透析液大约1500-2000毫升，每三至四个小时需要更换一次，在夜间一次可以留置在患者腹腔内大约十至十二个小时。在患者腹腔灌输透析液之后，需要夹紧输液管，并且把原来盛装透析液的袋子摺起放在腰间的口袋里，在放液的时候取出来，放在低处，以利于透析液可以顺利从患者腹腔内经过腹膜透析管流出，更换崭新的腹膜透析液袋。

持续循环腹膜透析法，是利用计算机程序来控制，进行自动循环腹膜透析，用六至八升透析液连续透析九至十个小时，在早晨的时候，在患者腹腔里留存大约两升的透析液，整个白天（大约十至十四个小时）可以不用更换透析液，患者在白天可以自由活动。

需要注意的是，在透析的时候已经要做到严格无菌，要注意患者是否存在伤口渗漏，需要纪录患者透析液的输入量和流出量；并且观察流出液的澄清度和色泽，进行常规检查，蛋白定量及细菌培养；如果遇到存在腹膜炎的迹象的时候，需要立刻采取手段进行控制。其作用与血液透析类似。

（三）血液滤过

血液滤过（hemofiltration，HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点

（四）血液灌流

血液灌流（hemoperfusion，HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质，以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流器的研发及技术进展，除药物或毒物中毒外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用。

（五）血浆置换

血浆置换（plasma exchange，PE）是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法。 是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆， 再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子 （如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等），并调节免疫系统、恢复细 胞免疫及网状内皮细胞吞噬功能，从而达到治疗疾病的目的。

膜式血浆分离置换技术根据治疗模式的不同，分为单重血浆置换和双重血浆置换 （double filtration plasmapheresis，DFPP）。单重血浆置换是将分离出来的血浆全部弃除， 同时补充等量的新鲜冰冻血浆或一定比例的新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液；DFPP 是将分离出来的血浆再通过更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液或一定比例的两者混合溶液。

血浆置换对于绝大多数疾病并非病因性治疗，只是更迅速、有效地降低体内致病因子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，在血浆置换同时，应积极进行病因治疗，使疾病得到有效的控制。

综上所述，血液净化主要有两大作用，其一是清除患者血液内的各种毒素、药物、代谢产物以及一些致病因子，清除抗体等；其二，调节患者水和电解质的酸碱平衡。