糖尿病患者社区管理

糖尿病患者社区管理

周芳 

山西省长治市中医研究所附属医院

邮编：04600     山西省  长治市

糖尿病是当今非常普遍的疾病存在，疾病普遍发生导致不少患者不以为然，疏于对自身的血糖管理。社区公共卫生管理人员或签约家庭医生在糖尿病管理中发挥积极作用。社区管理人员不仅需要关注糖尿病患者的临床症状及血糖指标，同时分析导致疾病发生的生理、心理、社会等诸多因素，还要善于针对不同的对象给予适当的、有针对性的护理与健康教育。在深入患者家庭解决患者实际问题，采集病情过程中，针对性制定管理方案，个体化指导，根据病情评估，结合家族史、个人饮食习惯、生活环境等不同侧重点，制定不同的策略。糖尿病健康管理大家推崇“五驾马车”，首先家庭医生做好引导，知识性教育，从糖尿病发病原因分析，血糖控制目标，不同患者目标控制不同原因及风险分析。教育场地可以是周期性入户调查，可以是社区集中教育，也可以是日常聊天沟通交流等等，方式方法多样，但最重要的是对教育后的效果观察评估，及时发现问题，查找原因，个体化修改，让患者愉快接受，建立相互信任关系，达到自我管理。几类人群社区管理重点引起关注：

放任型患病人群管理：也是常说的患病后不以为然，只要能动能吃，身体没有异常感觉不适，血糖值多高都无所谓。这类患者首先要掌握患者对糖尿病的认知，向其讲述疾病的危害，掌握患者目前的需求和问题，给予面对面讲解、视频播放、案例讲解以及发放小册子等方式向患者讲述疾病相关知识，提高患者对疾病的认知及健康意识。教会患者如何正确合理饮食，做好饮食结构搭配，可以携带家属一起参与并监督患者的日常饮食和运动，保证饮食控制和运动的时间。同时多关注患者对健康的要求及心理状态，解答疑虑，不定期了解患者的动态，鼓励病友互相监督，共同促进健康。

老年患病人群管理：在当今人口老龄化发展趋势情况下，独生子女因工作原因等没有足够时间照顾父母，或亲人完全不在身边的老年人如何进行健康教育，提高患者生活质量，也是社区糖尿病患者管理薄弱环节，有人提出对老年患者要培养不同类别看护人员，收集包括患者一般信息、生活环境、患病情况等等，建立个人档案，有利于制定社区管理规划，老年人属于一类特殊人群反应缓慢，患病后家属亲人不在身边，得不到亲人关怀，心理情绪等更容易收到影响，有些老人变得行为古怪，在教育管理过程中需要温柔的对待，沟通需耐心、细心，避免患者出现厌烦、不理、紧张等情绪；健忘也是在老年患者健康教育过程中常见问题，往往忘记吃药、或者吃重药吃错药、或没吃饭按时吃药等等，都可能给老年患者带来不可估量的结果，甚至影响生命。

焦虑抑郁患者管理：不少患者，尤其生活细致，平常非常注意自己生活细节的人群，往往接受自身患病需要一定时间，患病后存在着不同程度的心理障碍或患有不同程度的抑郁焦虑，生活质量明显下降，工作无精力，缺乏自信，病情管理也比较糟糕。对这些患者除积极引导患者正确认识疾病外，及时鼓励患者参与一些社区公共活动，可以寻找辖区内的模范患者，做典型样本,通过比较让患者接受患病事实，看到生活美好，看到他人的乐观阳光，让其对待病情有的放矢。但此项工作做起来较以上两类人群管理会更艰难，需要付出足够的智慧，耐心细致地开展精神心理教育，帮助患者和家属正确对待疾病，建立适合康复的社会和家庭环境，加强与家庭和他人的沟通，鼓励患者参加适度的社区活动，提高患者对患病的理解，增强其重返社会的决心。

低收入患病人群管理：一方面患者因身体原因从事某些工作受到限制，经济收入收到影响；另一方面因长期患病吃药，給家庭造成较重经济负担，生活质量收到影响。对待经济困难患病人群尽可能提供感情支持和信息传达，寻找机会解决一些实际困难，多方协调帮助其摆脱困境，安排一些力所能及工作，增加经济收入，提高生活质量。否则，长时间的经济压力，极易出现情绪波动、心理健康问题，或者“省吃减药”，自行调整吃药次数及用量，血糖值难以达到理想水平，对身体造成不可逆的损害，甚至出现严重并发症，产生恶性循环。

文化水平低的患病人群管理：文化水平低的患者，接受相对专业的知识教育有一个长时间反复接受的过程，患病初期属于一个朦胧期，在长期治疗的过程中，需要不断的反复强调加强理解接受。可能在面对面教育时，会回应管理者的教育，似乎听懂了，但过后执行过程中，观察他的行为、饮食等，你会发现“说是一回事，做是一会事”，行为与认识是脱节的，这种情况下，需要耐心的通俗易懂的语言交流引导。比如，说主食要具体举例，什么是主食，主食有哪些？；“蔬菜与菜”的区别，不少患者认为凡是菜都是蔬菜，对血糖影响不大，那就要举例从本质上教会其鉴别，达到真正意义上识别；再比如，坚果类当零食，认为不是“三餐主食”，吃点没事等等诸如此类问题，需要较长时间去纠正。

总之，糖尿病社区管理是一项艰巨复杂的任务，要想社区管理出效果，就要付出加倍努力，不仅要有足够的疾病专业知识，还要有健康管理丰富经验的积累，能够制定不同人群相适宜的具体策略；还要有良好的心理品质和沟通技巧，学会交流、倾听、观察等策略与方法；不仅需要评估糖尿病患者的临床症状，分析导致疾病发生的生理、心理、社会等诸多因素，还要善于针对不同的对象给予适当的有针对性的健康教育。如果说临床路径和护理学是医学方法中的科学，那么涉及糖尿病患者的管理就是社区管理方法中的艺术，社区管理工作由于具有深入患者家庭解决患者实际问题的特点，大大提高了糖尿病患者的生活质量并显著降低了糖尿病的管理费用，在当前的专科医疗体系下，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施，并不能满足大多数糖尿病患者的健康照顾需求，所以糖尿病社区管理模式的全面参与，是当前或者未来全面铺开的糖尿病健康教育模式，制定个体化、不同类别健康教育策略，让患者主动参与社区管理，共同设计控制目标与方案，及时监测和评估结果，从而实现全民健康教育。