一例PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤的护理体会

一例PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤的护理体会

陈燕  骆念宏

安徽医科大学第一附属医院   安徽合肥  230000

摘要：介绍一例PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤的成功护理经验，旨在为以后护理PICC医用粘胶相关性皮肤损伤的患者提供参考。

关键词：PICC；医用粘胶相关性皮肤损伤；护理

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指经贵要静脉、肱静脉、头静脉、颈外静脉、股静脉等外周静脉穿刺置⼊中⼼静脉导管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，可⽤于输注各种药物、营养⽀持治疗以及输⾎等，可在体内留置⼀年。现已广泛应用于临床肿瘤化疗患者及肠外营养补充患者，是静脉输液安全可靠的通道。PICC的使用在保证治疗效果同时极大减少了患者的痛苦，同时提高了医护人员的工作效率[1]。但临床少数患者因自身高敏体质以及难以耐受导管维护材料等因素，常出现PICC导管医用粘胶相关性皮肤损伤[1]。医用黏胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive Related Skin Injury, MARSI)是常见的医用粘胶剂使用后的皮肤性损伤的并发症，患者皮肤在粘胶剂揭除后，会出现持续30分钟或更长时间的红斑、水疱、糜烂甚至撕烂等症状[2]。有研究表明，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）病人，MARSI的发生率高达19.4%[3]。MARSI带来的接触性皮炎、毛囊炎及机械性皮肤损伤等带给患者强烈的疼痛感，增加患者住院时间和医疗费用，大大降低患者生活质量，引起国内外的广泛关注[4-6]。其中接触性皮炎是医用粘胶相关性皮肤损伤最常见的类型[7]，PICC 病人接触性皮炎主要发生在导管周围的敷贴接触皮肤部位，其原因有很多，可能与病人的年龄、性别、过敏体质、PICC导管材质、不同贴膜、各种消毒剂的应用及护理人员的不规范操作等有关。一旦发生PICC接触性皮炎，应早期干预，若不重视或处理不当，严重者可导致局部或全身感染，增加拔管机率。本研究通过对一例PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤成功护理的介绍，旨在为以后治疗、护理PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤的患者提供参考。现汇报如下。

1病例介绍

  患者李某某，女，66岁，因“左侧乳腺浸润性导管癌根治术后定期化疗”收治入院，入院评估T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，自理能力：100分，疼痛：0分，压疮：23分，跌倒：15分，既往有糖尿病，过敏史（过敏原不详），医嘱拟予“表阿霉素（蒽环类）+环磷酰胺”方案化疗。患者使用蒽环类化疗方案，蒽环类药物属于发泡剂，需使用中心静脉执行化疗方案，综合考虑药物性质、疗程，患者经济条件及个人意愿，最终选定PICC静脉输液工具，经评估患者无PICC置管禁忌症，化疗过程中辅以护胃、止吐等对症支持治疗。2022年6月5日在B超引导下经右侧上肢贵要静脉行PICC穿刺置管术,选择4Fr三向瓣膜单腔PICC静脉导管,肘横纹上10cm测得双侧臂围均为28cm,内置导管40cm,外露5cm(包括接头连接处），置管过程顺利，术中以腔内心电定位的方式，术后以X线胸片的方式确定导管尖端位置，最终确定导管尖端位于CAJ位置。置管后予无张力贴膜，弹力绷带穿刺点加压包扎4小时。置管24h后按常规更换透明敷贴，观察患者局部皮肤未见异常。6月8日，患者主诉贴膜下皮肤瘙痒明显,查看贴膜下皮肤有少许红斑，改用IV3000抗过敏专用透明贴膜，未采取其他护理干预措施。6月10日患者贴膜覆盖皮肤处出现大片红斑伴渗液，导管痕迹水泡排列，局部皮肤红、肿，面积为10cm*12cm。患者瘙痒难忍伴疼痛，疼痛评分4分,严重影响患者夜间睡眠及生活质量。立即汇报科室护士长，经院内静疗小组现场查看局部皮肤情况，会后讨论，针对患者个体情况制定处理措施，立即使用生理盐水局部清洁皮肤，无菌碘伏棉球代替酒精棉球消毒局部皮肤，无菌碘伏纱布局部湿敷、外用地塞米松注射液外涂联合无菌纱布换药的方法。经过积极处理，6月17日患者局部水疱、渗出明显减少,患者瘙痒、疼痛减轻,两周后渗出停止,丘疹、红斑消退80％，皮肤破溃处愈合，局部皮肤色素样沉着,导管固定良好,未有导管脱出等并发症，管道功能正常，顺利完成患者后续治疗。

2 护理措施

2.1 局部皮肤护理

2.1.1患者在置管当日及置管后24小时使用透明贴膜，三日后出现皮肤瘙痒后改用可以减轻PICC置管患者局部皮肤过敏反应发生的IV3000贴膜,后该患者皮肤过敏症状未见好转，6月10日患者出现贴膜覆盖皮肤处出现大片红斑渗液，导管痕迹水泡排列，局部皮肤红、肿、热、痛，面积为10cm*12cm。

2.1.2 基于上述情况，6月10日起改用生理盐水清洁局部皮肤，无菌碘伏棉球代替酒精棉球消毒局部皮肤，无菌碘伏纱布局部湿敷、外涂地塞米松注射液联合无菌纱布进行换药处理。具体方法为：使用无菌生理盐水棉球代替酒精棉球清洗创面后,用碘伏棉球以穿刺点为中心由内而外消毒皮肤三遍,顺序为顺时针-逆时针-顺时针方向交替进行,消毒范围以穿刺点为中心，半径〉15cm×15cm，再使用无菌碘伏纱布湿敷穿刺点周围皮肤30分钟，充分待干后,将地塞米松注射液均匀外涂待干，范围超过皮肤红肿处。6月13日观察局部表现，导管压迫部位仍有少许渗液。于是增加纱布换药的方法，纱布换药法需要注意的是做好妥善导管固定，防止导管滑脱。具体步骤如下：护士戴无菌手套,消毒方法同上，充分待干。使用无菌开口纱布固定导管周围，后用无菌纱布覆盖穿刺点，将导管与皮肤隔开，需注意每一层纱布都需要做好妥善的固定，最后用无菌纱布再次固定导管3周，蝶形交叉固定导管与纱布，同时外用弹力网套固定以防管道滑脱。每2d换药一次,按此种方法处理局部皮肤后,6月17日表现为局部水疱、渗出明显减少,患者瘙痒、疼痛减轻,两周后渗出停止,丘疹、红斑消退80％，皮肤破溃处愈合，局部皮肤色素样沉着,导管固定良好,未有导管脱出等其他并发症发生。后继续以IV3000透明敷料正常PICC导管换药处理。换药频率为一周1～2次，加强观察，无新发皮疹出现，患者顺利完成后续治疗。

2.2 心理护理

PICC置管后局部皮肤过敏通常会给患者带来不同程度的焦虑、紧张甚至恐惧等心理，加之局部瘙痒、疼痛将严重影响患者生活质量。因此，护理人员在通过各种方法改善过敏症状的同时告知患者病情好转情况，护理过程中应态度温和并对患者讲述带管过程中可能遇到的问题及处理措施，对于患者出现的心理问题及时进行疏导，以此降低患者的不安感，提升患者治疗依从性，鼓励家属多陪伴，病友间的鼓励与支持，参与到患者的安全管理，以稳定患者情绪，从而提高患者对治疗的依从性[7]，帮助其积极回归社会角色。

2.3饮食营养护理

研究显示[8]，饮食干预对MARSI的治疗效果显著。制定科学性、针对性的饮食指导方案，向病人及其家属解释日常饮食和MARSI之间的关系，详细告知食疗对疾病治疗效果和康复效果的促进作用，提高病人治疗依从性。为患者提供富含蛋白高的食物，比如牛奶，鸡蛋，肉类等。选择绿色的蔬菜水果以及含纤维高，低糖低脂的食物。避免辛辣刺激食物，食物色香味俱全，增进食欲，减轻化疗后胃肠道反应，加强营养。

3讨论

3.1 MARSI原因分析

3.1.1性别、年龄因素[9]

1)患者为女性，女性的皮肤角质层相对薄弱和细腻，因而更易发MARSI。2)年龄>60岁。皮肤的结构和弹性会随着年龄的增长而不断变化，老年患者的皮肤弹性相对较低，皮下脂肪相对减少，病人术后化疗期间胃肠道反应严重，进食少，体质指数为17.6kg/m２，活动后容易出虚汗，当汗液积聚在贴膜下，不易散发时，也容易刺激皮肤，在摩擦力和张力的作用下更容易发生MARSI。

3.1.2基础疾病及内环境的改变[10]

该患者有高血压、糖尿病病史，李媛等认为糖尿病是导致患者发生MARSI的独立危险因素。同时患者接受蒽环类化疗药物后，导致的胃肠道反应严重以及失眠、疲劳、精神紧张、情绪变化等精神改变，均可导致内环境改变，诱发或加重MARSI的发生。

3.1.3 过敏史及季节因素

   有过敏史的患者多为高敏体质，高敏体质患者的自身免疫反应灵敏度高于正常患者，导管维护使用的消毒剂和黏贴敷料作为外来物质，在接触皮肤细胞后会刺激T细胞发生免疫反应，进而发生皮疹、红肿、水泡等反应。加之夏季天气炎热，病人使用的透明敷贴粘贴牢固，几乎无吸收性，在出汗比较多的情况下，贴膜下易潮湿，滋生细菌，容易导致皮炎的发生，如果维护不及时或操作手法不规范，会增加MARSI的机率。

3.2 强化科室培训

维护的护士必须经过规范化的培训与考核，操作中严格遵守无菌原则，保障病人的安全，减少PICC并发症的发生。由护士长及静疗护士对全科护理人员进行技术性指导，制定规范化操作流程，同质化培训全科的护理人员，并进行不定期质量督查，督察结果与绩效挂钩。同时针对常出现的并发症进行集中培训。操作的规范化能够显著减少MARSI的发生。护理期间，对患者局部皮肤变化进行密切观察，做好记录，同时重视患者主诉，选择合适的换药方式及敷料。

3.3注重患者评估

   置管前应详细评估患者的过敏情况，对有严重过敏的患者，应慎重选择静脉通路工具，选取恰当的换药方式、消毒溶液及导管固定方式。该患者在出现皮肤瘙痒及皮肤发红时，护理干预只采用了更换能减轻过敏反应的贴膜，对局部皮肤过敏现象未予仔细观察和重视，对其可能出现的并发症和原因未能准确判断，在维护过程中护理人员相关经验不足,对该患者未能实施主动有效的干预。

3.4 做好患者心理护理

   进行PICC置管后，患者局部皮肤出现过敏的反应会造成心理上的恐惧、焦虑不安状态，同时过度瘙痒以及痛感加重会造成患者休息及生活质量受到影响。所以，在护理过程中应态度温和并对患者讲述带管过程中可能遇到的问题及处理措施，对于患者出现的心理问题及时进行疏导，以此降低患者的不安感，提升患者治疗依从性，避免护理纠纷的发生。

4 结论

本文通过对一例PICC置管患者医用粘胶相关性皮肤损伤的患者使用无菌生理盐水清洁局部、碘伏消毒、碘伏湿敷，无菌纱布换药联合药物治疗的方法，使该患者症状减轻直至消除，能够顺利完成后续治疗。本文仅通过一例MARSI患者的护理可能具有局限性，同时也认识到PICC导管并发症需做好早期评估，及时干预，正确处理并发症的重要意义，希望对PICC导管并发症的护理提供部分经验。

参考文献

[1]李婷.PICC置管患者术后医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素分析及护理[J].当代护士(中旬刊),2021,28(03):140-143.

[2]张艳霞,周欣宇,刘圣霞等.肿瘤患者PICC带管期间医用粘胶相关皮肤损伤影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2019,25(13):13-16.

[3]陆红梅,解金凤.PICC置管术后医用粘胶相关性皮肤损伤的现况调查与分析[J].当代护士(下旬刊),2019,26(04):19-22.

[4]彭娇,付红英,岳慧娟等.PICC置管病人医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素的Meta分析[J].循证护理,2022,8(01):29-35.

[5]刘运舟.1例化疗后PICC置管处皮肤严重过敏的护理体会[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(07):187-188.

[6]陈静,陆云.1例PICC穿刺点周围重度过敏性皮炎病人的中西医结合护理[J].循证护理,2019,5(12):1147-1149.

[7]王琴,陈金,魏力.肿瘤患者PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素的队列研究[J].护理学报,2019,26(17):1-5.

[8]余琪,童瑾,孙杉杉等.PICC癌症患者医用粘胶相关皮肤损伤原因分析及对策[J].护理学报,2018,25(08):69-70.

[9]李媛,杨益群.医用黏胶相关性皮肤损伤影响因素的系统评价[J].护士进修杂志,2020,35(22):2081-2085.

[10]林素兰,赖丽君,吴兰华等.乳腺癌病人PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤发生率及其影响因素[J].护理研究,2018,32(05):806-809.