快来看看，重症肺炎怎么治？

快来看看，重症肺炎怎么治？

卢嘉宾

河池市人民医院  广西 河池  547000

什么样的肺炎是“重症肺炎”？什么人或什么情况易患重症肺炎？

简单来说，一旦肺炎出现了明显的器官功能障碍，都可以称为重症肺炎。其实，对于重症肺炎，我们并不陌生，2003年的非典，2009年的H1N1流感，以及现在的新冠，其重症患者的典型表现就是重症肺炎。人群普遍对肺炎的病原体易感，但多数人感染后症状较轻，只有存在一些高危因素时才容易进展为重症肺炎，比如儿童或老人，肥胖，重度吸烟，存在慢阻肺、糖尿病等基础疾病，或者存在免疫功能缺陷等。

重症肺炎早期症状?重症肺炎症状有什么表现?

1.重症肺炎的一般症状

初有发热、咳嗽、流涕等,然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。

2.呼吸系统表现

咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘呜音。

3.肺炎并呼吸衰竭表现

呼吸困难加重,呼吸浅快，重者转为浅慢,节律改变。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。PaC0236. 67kP a (50mmHg)。

4.心血管系统表现及心衰表现

重症肺炎往往出现循环系统受累,表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。出现休克和周围循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷,出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。

5.消化系统症状食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。

重症肺炎的治疗方法有以下几点：

抗感染治疗

治疗原则为：早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。

1. 早用药：一旦确诊，应尽早开始抗感染治疗，一般入院后行氧饱和度测定，开痰涂片、痰培养及药敏、血培养，取标本后即可开始抗感染治疗。若合并脓毒性休克，在液体复苏时，即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。

2. 广覆盖：初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。常见病原菌为：肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。

（1）需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌，若有其感染的高危因素，可选用以下药物进行治疗：有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。

（2）若无铜绿假单胞菌感染可能因素，可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。

3. 剂量足：要求抗菌药物使用剂量足。根据 Johns Hopkins 抗菌药物指南，常用剂量举例如下：

无铜绿假单胞菌感染风险：

头孢曲松 1 g iv q24 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h；莫西沙星 400 mg iv q24 h（青霉素过敏）。

有铜绿假单胞菌感染风险：

头孢吡肟 1-2 g iv q8 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h；哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h。治疗 48-72 h 评估疗效。

4. 降阶梯：当治疗有效，病人情况好转或有明确病原学依据时，应根据药敏结果改为针对性治疗。一般体温正常 48-72 小时，收缩压大于 90 mmHg，心率小于 100 次 / 分，呼吸频率小于 24 次 / 分，不吸氧氧分压正常，无其他并发症，可以考虑停药并出院。

支持治疗

1. 呼吸支持：呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。入院后给予氧饱和度测试，若小于 93% 应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡，PaO2﹤60 mmHg 需要氧疗。

Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2 正常或下降：轻度缺氧，按一般流量给氧（2-4 L/ 分）严重低氧血症 PaO2﹤40-50 mmHg，间隙高浓度或高流量吸氧（4-6 L/ 分），氧分压一旦恢复，逐渐降低吸氧浓度 。Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2>50 mmHg：持续低流量（1-2 L/ 分）低浓度（30-35%）吸氧，避免 CO2 潴留。对重症感染诱发 ARDS 患者应注意进行机械通气时设定低潮气量（6 ml/kg）。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。对于单侧肺炎的患者，还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上，改善通气状况。

2. 营养支持：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。一般在有效的复苏与初期治疗 24-48 h 后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。最初一周：以 20-25 卡 /kg 为目标，蛋白摄入量建议为 1.2-1.5 g/kg/d。

3. 免疫支持：分析患者自身情况，免疫抑制时，可使用干扰素 -γ（INF-γ），胸腺肽 -α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等治疗。当严重感染或合并感染性休克时，可予琥珀酸氢化可的松 300 mg/ 天或甲强龙 40-80 mg/ 天，感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。

其他处理

除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。密切关注心电监测及循环指标结果，预防并发症的发生，有早期休克症状时应及早行液体复苏。