无需“大刀阔斧，关节镜下微创治疗肩袖损伤手术

无需“大刀阔斧，关节镜下微创治疗肩袖损伤手术

蒙建安

河池市人民医院   广西 河池  547000

随着微创外科技术的发展，以及人们对于微创治疗的期许，同时关节疼痛在临床工作中是常见的疾病，从而促使了关节镜外科快速发展，关节镜技术临床上最早应用于膝关节疾患的诊断和治疗，随后逐渐被广泛应用于肘关节、踝关节、髋关节、指间小关节等疾病的诊断和治疗，肩关节镜技术的应用，仅次于膝关节镜。而肩袖损伤在肩关节疾病中，是较常见的，好发于中老年体力劳动患者或老年患者，该病给患者往往造成很大的痛苦，严重影响了患者的生活质量，以往开放手术是唯一治疗肩袖损伤的方法，但随着外科微创技术的不断发展及对肩袖功能和结构的深入认知发现，关节镜技术具有较好的治疗效果。

1、什么是肩袖损伤？

肩关节由5个关节组成，包括解剖性关节和生理性关节，解剖性关节包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节；生理性关节包括肩胛胸壁间关节和肩峰肱骨间关节（ 肩峰下关节）。肩关节发挥正常功能有赖于骨软骨、关节囊、韧带和肌腱组织等的完好无损。肩袖组织对于肩关节的稳定与运动至关重要。

肩袖又叫旋转袖（Rotator cuff），是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱不仅可稳定肩关节，而且其收缩可导致肩关节旋内、旋外、外展和上举活动。肩袖的内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。冈上肌肌腱附着于肱骨大结节最上部，易于受到肩峰和喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生撕裂。因此肩袖损伤绝大多数为冈上肌腱损伤。Neer将肩袖损伤分为三度，一度为肩袖组织出血、水肿；二度为肩袖纤维化；三度为肩袖撕裂。依肩袖撕裂程度可分为部分撕裂和全层撕裂，依撕裂口大小可分为：小撕裂（小于1cm），中撕裂（1-3cm），大撕裂（3-5cm）和巨大撕裂（＞5cm）。

肩袖损伤具有较高的临床发病率，该病的主要症状为夜间疼痛、伴有肌无力、内旋、外旋及外展肌力减弱等。肩袖为覆盖在肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称；肩袖损伤在临床中较为常见，其病理病变主要是由肩关节直接外力所致，或者周围结构慢性磨损导致。其中关节撞击综合征是造成肩袖损伤的最常见诱因，而且肩袖损伤中最常见的是冈上肌撕裂。对于病史较长、保守治疗效果差或病情逐渐加重的患者，手术治疗是最佳方案。

对于肌肉萎缩或肌肉功能退化的患者，通常需要在术后进行肌肉力量训练以改善患者的肌肉力量和关节功能。对于肩袖损伤的术后的愈合，多是于年龄因素、病史的长短、肌腱断裂程度、术者操作熟练程度以及肩袖修复材料等因素有关，一般认为病史越长，肩关节周围肌力越差，术后患者恢复质量越差。

2、肩袖损伤的原因？

肩袖损伤与多种因素相关，包括年龄相关的退变、撞击及创伤等。急性损伤：严重外伤（交通事故）、职业相关的劳动损伤（搬运等动作）、运动损伤（羽毛球等）和日常生活的小伤（如老人搭乘公交车，手拉吊环，遇上急刹车）等。慢性劳损：随着年龄的增大，肌腱出现的退变，反复的过顶运动，肩峰下撞击综合症导致肩袖反复被磨损，最后导致损伤。

3、什么是肩关节镜微创手术？

肩关节镜微创手术是通过4-5mm通道，镜下直视观察肩关节内部及肩峰下的一些病变，并可直接在镜下进行手术或指导切开手术方法的选择。保持肩关节原有的解剖生理结构，损伤小，恢复快，并发症少。肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病如：肩袖损伤、肩关节盂唇撕裂、肩关节不稳的良好诊疗方法。

关节镜手术的麻醉方式通常有全身麻醉、肌间沟颈丛阻滞麻醉，临床伤以全麻为常用，术中手术主要采取半卧位或侧卧位，肩胛下垫软枕，上臂适度外展并妥善固定前臂。取肩峰外下角入路进镜，分别建立前上、前下、外侧等通道。关节镜下观察肩袖损伤的形态、肌腱挛缩及软骨损伤等程度。必要时充分松解粘连的肌腱表面。规范刨除炎性滑膜组织及肩峰下增厚滑囊，磨削增生的肩峰行肩峰成型。见撕裂肩袖，修整肩袖附着处使局部新鲜化。将肩袖拉下，镜下带线锚钉固定，全层缝合切口。

4、肩关节镜治疗肩袖损伤的优势与不足

肩关节镜下肩袖修补术与传统的切开术式相比，由于避免了三角肌的剥离，对软组织损伤小，术后疼痛较轻，可进行早期功能锻炼。通过镜下探查可更加全面了解肩袖撕裂的病因、损伤与病变情况等，利于准确评估病情。关节镜技术的损伤较小，在进行肩峰下减压时保护三角肌，避免术后影响肩关节外展，提高患者的术后恢复质量；关节内损伤少，术后不易粘连，利于早期功能锻炼。

但是肩关节镜技术仍有不足之处：关节镜手术对手术医师的技术及设备要求较高，手术难度较大，手术耗时较长；对于巨大撕裂且位置较深或合并广泛肩关节粘连等肩袖损伤患者，关节镜下视野受限，缝合及充分分解粘连等操作难度大，可存在肩袖修复不彻底，锚钉固定不牢固，定位不准确，术后无法早期行功能锻炼。因此临床上治疗肩袖损伤时应综合评估，选取合适的治疗方法。