一例持续肺动脉高压新生儿并发PICC相关血栓的护理

一例持续肺动脉高压新生儿并发PICC相关血栓的护理

史晓庆   何敏

四川省妇幼保健院  四川  成都  610000

摘要 本文介绍一例持续肺动脉高压新生儿，拔除PICC导管时，出现拔管困难，经彩超检查确定导管周围血栓形成。经过溶栓、抗凝治疗和精心护理后，导管完整拔出，过程顺利。血栓是PICC置管较为严重的并发症的之一，血栓出现拔管困难的也是鲜有报道，故通过此案例的讨论与思考，以期为新生儿PICC导管相关血栓的预防及护理提供更多的参考。

关键词 新生儿  PICC   PPHN   导管相关血栓   拔管困难

PICC(peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉置管，导管尖端定位于中心静脉的技术。PICC可减少反复穿刺带来的痛苦，但也会出现导管相关性血栓。PICC相关静脉血栓是基于在留置期间或移除导管后3天内发生的静脉血栓形成，并经血管超声确认[1]。然而关于PICC相关静脉血栓形成的报道较少，对于血栓形成的危险因素、治疗方法和预后尚无共识。

病例资料

患儿，男，G3P1+2孕40+3周，体重3360 g。产前无胎膜早破，有胎儿宫内窘迫，胎心下降至70次/分，产时羊水Ⅲ°，因呼吸促，吸气性三凹征，经皮血氧饱和度85%-90%入院。彩超提示新生儿肺动脉高压，予一氧化氮并高频呼吸机辅助通气，期间因需静脉高营养液和血管活性药物输注，行经外周中心静脉置管术，穿刺点选择右侧内踝大隐静脉，一次性穿刺成功，送管顺利，X线定位T7椎体右下缘。置管第8日拔出PICC导管，拔至13cm时，出现拔管困难，导管难以拔出，双侧腿围无差异，置管肢体外观无异常。予以变换体位，热敷并按摩导管置入侧肢体，均无进展。第二日再次尝试拔管，拔出2cm，但仍然困难，有回缩现象。超声检查：考虑血栓形成可能。予尿激酶溶栓，依诺肝素钠注射液抗凝。治疗第5天，导管顺利拔出，导管完整，外壁未见附着物，管腔通畅，遂停止尿激酶输注，依诺肝素钠共使用7天。出院后门诊随访彩超考虑血栓机化可能。                                               

护理对策

1，置管前评估　置管前最好能运用PICC导管相关性血栓发生的风险评估工具识别高危病人，然后采用有效的预防措施降低血栓发生率[3]。根据《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》，置管位置优先选择经下肢静脉置管[4]，但下肢静脉系统血流缓，且患儿处于扭动状态，极易导致管道在血管内扭曲移动，容易导致血栓的产生[5]。如果患儿存在深静脉血栓的诱发因素[6]，可考虑避开下肢进行PICC置管。

2，拔管困难处理 根据《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》，允许增加额外力量拔除导管，但操作过程中切忌暴力，导管轻度形变可以帮助松解导管与血管壁周围组织的粘连，增加导管拔除的可能性，尝试反复多次使导管轻度形变优于持续不断增加力量的单次尝试[7]。

3，导管相关性血栓的观察 发现导管相关性血栓后应进行密切的病情观察，虽然该患儿在发现血栓后一直未出现相关临床症状，但我们仍然密切测量腿围，观察皮温及皮肤颜色，以及肺栓塞的相关症状。

4，血栓的治疗与护理 该病例采取了尿激酶静脉滴注，并于右侧大隐静脉延伸的足背静脉建立通道，力求病灶局部达到较高的血药浓度，联合依诺肝素皮下注射，有学者也认为对于无血管堵塞者可采用等待和观察策略，有血管堵塞者建议给予抗凝治疗，只有存在危及生命、脏器功能和肢体功能的血栓时才考虑溶栓或手术[8]。

综上，新生儿是一个特殊群体，其凝血状态和成人存在着很大的区别，需要置入PICC的患儿往往有严重的疾病状态，所以在置管前对患儿进行充分的评估是必要的，可以尝试设计相关高危因素评估表，系统评估后选择合适的穿刺静脉。留置导管期间，患儿置管肢体适当制动，以免过度的活动对血管造成损伤，成为血栓形成的潜在因素。出现拔管困难时，及时寻找原因，采用合适的方法拔出导管，以免为患儿带来不必要的痛苦。

参考文献

[1]李杰萍，姜翠红，管树荣，张婧婧，初美华. PICC相关性静脉血栓的危险因素及预防措施的研究进展[J]. 护士进修杂志，2019,10:886-889.

[2]李楠，王梅林，许红梅，杨佳. 置管前风险评估预警PICC相关性血栓形成的Meta分析[J]. 护理研究，2018,14:2198-2203.

[3]陈琼，李颖馨，胡艳玲，唐军，封志纯，母得志. 新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021)[J]. 中国当代儿科杂志，2021,03:201-212.

[4]王文超，王颖雯，康琼芳，顾莺，季福婷，王瑞，张玉侠，张崇凡. 儿科中心静脉导管相关血栓发生的系统评价和Meta分析[J]. 中国循证儿科杂志，2020,06:419-425.

[5]何雯雯，齐宇洁，郑侠，杨子馨，郑旭，刘颖，黑明燕. 新生儿四肢/躯干深静脉血栓的临床诊治及转归：七例分析[J]. 中华围产医学杂志，2021,10:741-746.

[6]成芳，傅麒宁，何佩仪，齐立行，孙文彦，吴洲鹏，朱越锋. 输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志，2020,04:377-383.

[7]申子云，程秀永. 新生儿导管相关性血栓的诊疗及预防[J]. 中国小儿急救医学，2022,02:147-150.