1例酒精性肝硬化失代偿期并发腹水伴阴囊重度水肿患者的护理

1例酒精性肝硬化失代偿期并发腹水伴阴囊重度水肿患者的护理

邢荣荣  王瑞（通讯作者）

复旦大学附属闵行医院 上海201199

关键词肝硬化；腹水；腹腔引流； 阴囊水肿；皮肤护理

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病毒性肝炎为我国肝硬化最为常见的原因。腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表现[1],阴囊水肿是肝硬化腹水的合并症，我科2023年3月10日收治l例酒精性肝硬化失代偿期腹水伴阴囊重度水肿的患者，经过积极的治疗及多方式的精心护理，收到了明显的效果，现将我们的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 

患者男，73岁，5月前无明显诱因出现腹围增大伴腹胀，就诊于中山医院，2023年1月再次因腹胀脚肿入住中山医院。1月前患者再次出现无明显诱因腹胀，2023-3-10为进一步诊治，以酒精性肝硬化收入我院。药物过敏史：磺胺类药物过敏，饮酒史：饮酒20年，期间未戒酒。B超肝胆胰脾+门静脉检查诊断：肝硬化、脾肿大；入院时患者神志清，皮肤黝黑，肝病面容，体温：36.5℃,脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg，身高170cm，体重72 kg，BMI指数为24.91。自理能力评分65分，压力性损伤评分20分，跌倒风险评分45分。非计划拔管：0分。疼痛评分：2分。营养风险筛查NRS-2002评估：3分。患者全身散在抓伤，腹部膨隆，阴囊重度水肿，呈球形，大小约：15cm×12cm×10cm，表面发红、肿胀、透亮、发红、薄如纸，整个阴囊皮肤布满水泡，大小不等，最大者直径可达1.5cm。病人诉久坐后阴囊水肿明显加大，感阴囊部胀痛、下坠感明显，触之疼痛明显，需平卧且双腿分开，难以翻身，双下肢呈对称性凹陷性中度水肿。

1.2治疗与转归

患者因腹胀1月入院，既往酒精性肝硬化病史，入院后完善各项辅助检查，入院后诊断酒精性肝硬化失代偿期，腹腔积液；肝硬化伴食管胃底静脉曲张；门静脉血栓形成；予以保肝、利胆 抗感染、适当利尿、补充维生素K1、补充白蛋白、护胃、抗凝等治疗。2023-3-10 B超胸水及定位+腹水及定位检查诊断：腹腔积液。3-15门脉CT提示门静脉血栓，肝硬化，脾肿大，腹腔积液，予依诺肝素钠针4000IU皮下注射。3-17腹水培养阴性，03-17 B超腹水+胸水检查诊断：对比较前明显好转，患者一般情况稳定，腹胀缓解，双下肢及阴囊水肿症状明显好转，阴囊局部皮肤恢复正常，2023-3-20出院。

2 护理

2.1病情观察

观察患者生命体征，意识状态，性格有无改变，观察患者回答和计算能力，睡眠情况，有无扑翼样震颤等肝性脑病早期症状。观察腹水，下肢及阴囊水肿及尿量的情况，每天测体重，记录24h尿量。观察有无出血倾向，皮肤有无瘀斑，牙龈出血，呕血，黑便。了解患者排便的情况，防止便秘，减少肠道内毒素的吸收。观察患者血常规，电解质，生化的指标，了解病情动态变化及营养指标。

2.2用药护理

评估利尿剂疗效及预防不良反应至关重要，使用期间应监测24h尿量及血电解质水平。无外周水肿的患者,每天减轻体重上限为0.5kg；有外周水肿的患者,每天减轻体重上限为1kg[2]。

使用依诺肝素钠针皮下注射期间需要关注有无黑便、血便，有无出现皮肤淤斑、淤点和牙龈出血，如有出现应立即停药。

2.3留置腹腔引流管护理

2.3.1穿刺处皮肤观察

腹腔引流用于降低腹内压力，缓解腹水症状，留置引流管期间，注意观察穿刺处皮肤及敷料情况，穿刺点有无红肿，如穿刺处出现渗液，需尽快换药，减少穿刺处感染的发生。

2.3.2保持有效引流，观察引流液色质量

留置腹腔引腹水期间保持引流的通畅，防止打折，扭曲。观察引流液的色质量，留置腹腔引流管期间准确记录引流液的色质量。

2.3.3防止逆行感染

定时更换引流袋，更换时注意无菌操作，保持引流袋低于引流口位置，以防逆行感染。

2.3.4防止非计划拔管

保持穿刺处敷料干燥，平整，如有潮湿，卷边及时更换。腹带包扎双固定[8]，固定时注意保留一定长度，指导患者注意管路安全。

2.4皮肤护理

2.4.1 预防压力性损伤

保持阴囊局部干燥清洁，避免局部受到摩擦、受压、潮湿及尿液刺激。抬高双下肢30°，促进下肢血液回流，按摩双下肢，防止深静脉血栓的形成。启动压力性损伤监控预案，给予气垫床，协助患者2小时翻身一次，建立翻身卡。

2.4.2 减轻阴囊内压力

抬高阴囊以轻坠胀感及疼痛感，避免重力加重水肿。指导患者避免腹内压骤增的因素，如剧烈咳嗽，用力排便等，打喷嚏时双手托住腹部。

2.4.3阴囊表皮处理

保持阴囊周围及会阴的清洁，每日用温水清洗，排便后及时清洗，清洗后用氧气装置接氧气管吹干，保持局部清洁、干燥。

2.5饮食护理

2.5.1饮食原则

戒烟禁酒，进食清淡易消化软食、流质或半流质饮食，以少渣、高蛋白为主。细嚼慢咽，避免粗糙刺激类食物。增加纤维素的摄入,预防便秘[10]。

2.5.2限盐控水

每日应限制盐的摄入量小于 4-6g，水的摄入量为1000 ml /d以内为宜，定期查电解质的情况，如有低钠血症，应限制进水量在500ml/d左右。

2.5.3蛋白类食物

肝病指南推荐蛋白量的摄入量为1.2～ 1.5 g /(kg·d)[3]，以优质蛋白为主，患者可以食用如瘦肉、鱼肉、鸡肉等，可适当给予豆制品及奶制品，如蛋白过低，腹水量会不断增加，一旦患者出现肝昏迷症状，立即限制蛋白类食物。

2.6心理干预

关心、理解、尊重病人。经耐心的解释，安慰疏导患者，得到患者和家属的理解，并予以配合。

2.8 出院指导

加强疾病知识的正确宣教,提高其依从性,对服用方法以及时间,用药期间的饮食习惯重点讲解。帮助家属与病人共同树立积极的心态。指导患者避免进食坚硬、辛辣、刺激、热烫食物，禁烟酒，避免应用引起肝损的药物，电话回访。

3体会

肝硬化合并腹水在临床较为常见，腹水是肝硬化最突出的临床表现，其形成主要与低蛋白血症有关。大量腹水使腹内压显著增加，低蛋白血症和腹内压增加是引起阴囊水肿最重要的原因。通过临床护理实践，使我们体会到要预防阴囊水肿的发生要避免一切腹内压骤增的因素，如剧烈咳嗽，用力排便等。其护理的关键是将阴囊抬高，不要处于体位的最低水平，避免重力加重水肿。破溃、皲裂的阴囊皮肤保证用药到位，保持清洁，保证药效和局部皮肤在清洁的环境中。由于我们护理得当，阴囊水肿症状明显好转，收到了明显的效果。因此在临床护理患者时，除了全身对症支持治疗外，局部治疗应随个体而定，也是非常重要的。

参考文献：

[1]尤黎明，吴瑛．内科护理学［Ｍ］． 北京： 人民卫生出版社，2022:283-297.

[2]Alves BC, Luchi-Cruz MM, Lopes AB, Saueressig C, Dall'Alba V. Predicting dry weight in patients with cirrhotic ascites undergoing large-volume paracentesis. Clin Nutr ESPEN. 2023;54:34-40.

[3]刘松涛, 许媛, 胡中杰,等. 2019年ESPEN肝病营养指南解读[J]. 中华重症医学电子杂志, 2020, 6(4):4.