骨伤科围手术期多模式疼痛管理

骨伤科围手术期多模式疼痛管理

谭桂芬

河池市宜州区中医医院 广西 河池 546300

疼痛是第五大生命体征，也是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后功能康复的核心问题。

骨伤科围手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。然而，骨伤科围手术可能与明显的术后疼痛相关。对于骨伤科围手术期患者应强调进行充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。同时需要强调的是，许多术前、术中和术后干预措施及管理策略可用于减少和管理创伤骨科患者的术后疼痛。

一、疼痛的定义

一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。疼痛是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后康复的核心问题。疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，增加机体氧耗，影响患者的饮食、睡眠及心肺功能恢复。

二、疼痛的分类

1、按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。

2、按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。

三、围手术期疼痛管理的目的

1、缓解手术或创伤所致的急性疼痛；

2、减轻手术伤害感受性疼痛；

3、抑制炎症性疼痛；

4、预防急性疼痛转为慢性疼痛；

5、减少手术应激、促进患者术后早期康复。

四、围手术期疼痛管理的原则

1、按时给药、定时疼痛评估、实时药物调整

围手术期疼痛评估是疼痛管理的基础，可采用数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）或视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。VAS为小于4分时可维持用药方案，4～6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径。疼痛评估时应排除感染、血肿、内植物移位等疾病或并发症，明确非切口疼痛后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。

2、术前宣教

目的在于缓解患者围手术期的紧张情绪，促使患者遵医嘱按时服药，配合围手术期疼痛的控制。

3、关注睡眠和情绪变化

睡眠障碍、抑郁、焦虑等情绪变化放大了患者的疼痛信号，疼痛又会加重患者的睡眠及情绪障碍，有效的睡眠及情绪调节有助于缓解围手术期疼痛。

4、减少伤害性刺激

术中贯穿微创理念，提高操作的精准性，缩短手术时间，减少对手术部位邻近组织的牵拉和干扰，减少组织损伤引起的刺激与炎症反应有助于减轻术后疼痛。

5、抑制炎症反应

炎症介质的产生可激活和敏化外周伤害性感受器，引起或加重疼痛，围手术期限时、限量应用纤溶抑制剂和/或糖皮质激素可有效抑制炎症反应，减轻疼痛[9-10]。

6、预防性镇痛

在疼痛发生之前采取有效的预防措施，预防和抑制中枢疼痛敏化，提高疼痛阈值，打断疼痛链，减轻术后疼痛；同时有助于患者保持良好的睡眠和情绪，预防、避免急性疼痛转为慢性疼痛。

7、多模式与个体化镇痛

多模式镇痛是指将不同作用机制的药物和镇痛方法组合在一起，提高镇痛效果，降低单一用药的用药剂量，减少药物不良反应，减少阿片类药物的应用和剂量。个体化镇痛是指患者对疼痛的感知和镇痛药物的反应存在个体差异，实施镇痛方案后应及时评估，因人而异进行疼痛管理。

8、控制运动疼痛

骨科患者术后需要尽早进行功能锻炼，运动疼痛影响功能锻炼和康复，术后镇痛需重点关注运动疼痛，VAS评分控制在3分左右不影响功能锻炼。

五、术前预防性镇痛

术前预防性镇痛可减轻外周和中枢神经系统痛觉敏化，减少镇痛药物需求和药物不良反应。术前可根据患者的疼痛水平、睡眠状态及情绪状态，选用以对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂为主的药物（不影响血小板功能）进行预防性镇痛，尽量避免应用阿片类药物。

1、麻醉镇痛措施

首先可根据全身各个系统的情况决定麻醉方式（全身麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉联合区域阻滞麻醉），在麻醉诱导及麻醉维持过程中可选择强效阿片类药物（瑞芬太尼、舒芬太尼等），必要时可于手术结束前联合静脉NSAIDs（氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）。

2、护理措施

对于骨科手术患者，术中疼痛或焦虑会降低患者的依从性，导致麻醉药物需求量和术后疼痛发生率增加。相比于药物干预，非药物性护理措施也可发挥一定作用，特别是对麻醉诱导前及麻醉复苏过程中的患者焦虑及恐惧心理具有一定帮助作用，具体护理措施包括舒缓的背景音乐、触摸疗法、握手疗法等。

六、术后疼痛管理

术后疼痛管理的时间节点是指患者从PACU回病房后至患者出院前，术后疼痛的原因既来源于切口部位的伤害性刺激和炎症反应，也可能来源于切口部位的血肿、感染或包扎过紧，因此对术后疼痛应仔细评估疼痛部位、性质、程度及原因。

1、术后疼痛评估工具

采用VAS或NRS，VAS为小于4分每日评估一次；4～6分每班评估一次；7～10分每小时评估一次至疼痛评分小于4分。术后疼痛管理的目的是通过多模式预防性镇痛达到：

（1）静息状态下基本无痛，不影响睡眠；

（2）活动时疼痛可耐受，不影响关节功能康复；

（3）避免急性疼痛转为慢性疼痛。镇痛目标为静息痛VAS为0~1分，活动痛3分以内。

2、术后患者教育

术后仍应注重对患者及家属的宣教，包括对疼痛定义、疼痛危害、疼痛评估工具的认知，同时根据客观的疼痛评估结果向患者反馈，调整患者对术后疼痛的心理预期，安慰患者、缓解焦虑，减少镇痛需求。医护人员应对疼痛有更多的认知，给予患者更多的人文关怀与共情，根据评估结果适时调整镇痛药物剂量或种类。