静脉用药调配中心护理差错事件的影响因素分析

静脉用药调配中心护理差错事件的影响因素分析

于骞  智玉凤

甘肃省妇幼保健院 （甘肃省中心医院）   甘肃省  兰州市  730050

【摘要】目的：分析静脉用药调配中心护理差错事件的影响因素。方法：回顾性分析本院静脉用药调配中心2022.01~2023.01期间685份静脉用药调配记录的相关资料，分析护理差错发生率及发生原因并提出有效预防措施。结果：本次研究静脉用药调配中心护理差错事件发生率为0.05%，其中因相似药品相似导致8（25.00%）件；因药品增减不当导致5（15.63%）件；因药品配备器械应用不当导致6（18.75%）件；因药品剂量应用不当导致4（12.50%）件；因配置药品标签问题导致3（9.38%）；因药品复核失误导致2（6.25%）件；因未及时退药导致4（12.50%）。结论：影响静脉用药调配中心护理差错事件的因素较多，需从多方面入手强化临床管理，以降低护理差错发生率，提升临床用药安全性与有效性。

【关键字】静脉用药调配中心；护理差错事件；预防措施

近年来，我国医疗技术飞速发展，医疗制度也逐渐完善，静脉给药因具有较高的生物利用度、快速起效、简便地操作等诸多优点，已经被普遍应用于临床治疗中。目前，静脉注射给药的合理性、安全性已经引起了每位医务工作者的高度重视。与此同时，静脉药物调配中心作为医院的重要组成部门，其主要责任是由专业人员，在无菌、洁净的环境下根据医嘱为临床诊治疾病配置相应的静脉用药，并提供用药咨询服务，可有效提升医院药物管理效率与质量，强化临床静脉用药的合理性和安全性。但由于其配置流程复杂、涉及的药物类型繁多、工作量较大等因素的影响，可能出现不同程度的护理差错事件，不仅增加了患者用药风险，还可能引发医疗纠纷，影响医院声誉，不利于医院长远发展。因此，分析影响静脉药物调配中心护理差错发生因素，并采取相应对策进行干预十分必要。本文就针对静脉用药调配中心护理差错事件的影响因素展开分析，并制定相应的干预措施，具体报告如下。

1对象和方法

回顾性分析本院静脉用药调配中心2022.01~2023.01期间685份静脉用药调配记录的相关资料，由本院指派专人负责对此次数据进行分析与记录，登记其中差错事件发生例数，并分析其发生原因，并其各类因素占比率。在分析原因需综合考虑多方面因素，可找到当时负责的护理人员进行核实，确保调查数据的准确性。

2结果

本次共分析685份静脉用药调配记录，其中发生护理差错事件32件，发生率为0.05%，其中因相似药品相似导致共8件，占比25.00%；因药品增减不当导致共5件，占比15.63%；药品配备器械应用不当导致共6件，占比18.75%；药品剂量应用不当导致共4件，占比12.50%；配置药品标签问题导致共3件，占比9.38%；药品复核失误导致共2件，占比6.25%；未及时退药导致共4件，占比12.50%。

3讨论

静脉用药调配中心是医院重要部门，在患者疾病治疗中发挥着重要作用。但由于配置的集中度较高、工作量巨大、人员配置不足等诸多原因的影响，导致护理差错发生率较高，这对患者用药安全性、可靠性产生了极大影响。静脉用药调配中心静脉用药配置涉及多种药物、多个步骤，任何一个环节出现问题，都可能引发较为严重的后果。本次研究发现，因相似药品相似导致发生率为25.00%，因药品增减不当导致发生率为15.63%，因药品配备器械应用不当导致发生率为18.75%，因药品剂量应用不当导致发生率为12.50%，因配置药品标签问题导致发生率为9.38%，因药品复核失误导致发生率为6.25%，因未及时退药导致发生率为12.50%，护理差错总发生率为0.05%。静脉用药调配中心护理差错会对医院、患者造成严重影响，如何降低其护理差错发生率，提升用药安全性与可靠性已成为临床关注的重点问题。

根据上述对护理差错的原因分析，总结出以下几点预防措施：①完善工作制度：根据静脉用药调配中心工作特点，制定标准化操作流程，完善药物管理制度，根据不同的药物类型，分类储存，根据药物使用频率放置药品，并设置显眼标志。时常查看药物有效时间，避免使用过期药物。实行弹性排班制度，根据不同时间段工作量，配置工作人数，确保工作质量。②加强工作人员风险意识：定期组织工作人员开展风险教育，增强其法制观念，养成谨慎、细致的精神。将责任落实到个人，提升工作人员工作积极性。加强静脉用药配置人员专业技术、药物知识等相关培训，提升药物配置人员专业技术水平，减少护理差错发生风险，提高用药安全性。③护理差错纠正：及时记录护理差错发生原因、时间、涉及人员等，组织静脉用药调配中心所有工作人员讨论与分析，制定预防与管理措施。如出现药品质量问题则需及时向厂家反馈，以防止用药错误的发生。④优化信息系统：建立取药、退药药品管理系统，设置相似药物配送、取药提醒，每次药物拿取配送时需及时进行提醒，便于用药人员再次核对相关信息。药品管理信息系统中的药品使用信息可进行共享，以便于药师、护理人员之间沟通，提升工作效率，降低用药错误发生风险。⑤完善静脉用药调配中心配送液体流程：配送液体前仔细检查输液袋（瓶）有无裂纹，对输液袋（瓶）进行挤压试验，观察输液袋是否出现渗漏现象；根据输液标签内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符；检查非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后核对者应当签名或盖签章。经核对合格的成品输液，使用适宜的塑料袋包装，按病区分别整齐放置于有病区标记的密闭容器内，送药时间及数量记录于送药登记本，注意在危害药品的外包装上要有醒目的标记。将密闭容器加锁或加封条，钥匙由调配中心和病区各保存一把，配送工人及时送至各病区，由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点核对，并注明交接时间，无误后，在送药登记本上签名，以减少差错事件发生的风险性。

综上所述，静脉用药调配中心在医院疾病治疗中发挥着重要作用，受多种因素的影响可能引发不同程度的护理差错事件，会直接影响患者用药安全性、可靠性，因此静脉用药调配中心需制定行之有效的预防措施，以减少护理差错事件发生率风险，为临床安全用药提供了保障。

参考文献

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