小脑经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽困难临床疗效观察

小脑经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽困难临床疗效观察

卢剑敏 颜胜

建德市中医院  浙江 杭州 311600

【摘 要】 目的 观察经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation, TMS）小脑治疗脑梗死后吞咽困难的临床疗效。方法：采用随机数字法将40例脑梗死后吞咽困难患者分为TMS组和假刺激组，TMS组在常规治疗的基础上，给予双侧小脑经颅磁刺激治疗；假刺激组给予常规治疗和假刺激。治疗前及治疗4周后对两组患者洼田饮水试验（Water Swallowing Test, WST）分级、标准吞咽功能评价量表（Standard Swallowing Assessment Scale, SSA）评分、Rosenbek渗漏/误吸量表（Penetration/Aspiration Scale, PAS）分级等进行比较。结果 治疗前两组的WST、SSA和PAS对比差异无统计学意义（P >0.05）；而治疗4周后两组的WST、SSA和PAS均较治疗前显著下降（P <0.01），且TMS组WST、SSA和PAS较假刺激组明显偏低（P <0.05）。结论 小脑经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽困难的治疗手段安全有效，能进一步改善吞咽功能，避免误吸，改善患者的生存质量。

【关键词】 经颅磁刺激； 无创性脑刺激； 脑梗死； 吞咽困难

吞咽困难是脑梗死后最常见的后遗症之一，在脑梗死患者中发生率高达27-64%[1]。由于脑梗死后与吞咽相关神经及肌肉的功能失调，致使机体不能正常进食，进而出现脱水、营养不良、电解质紊乱，甚至发生误吸而引发吸入性肺炎等并发症，严重影响了病患的病情恢复和生存质量[2]。因此，如何安全有效地改善脑梗死后吞咽困难患者的吞咽障碍、减少误吸风险对于脑梗死患者的康复非常重要。

吞咽困难的常规治疗方法包括食物调整、口腔的感觉及运动训练、针对神经肌肉的电刺激、咽部球囊扩张术、针刺及外科手术等，尽管上述治疗方法已被广泛应用于临床实践中，但是疗效有限[3]。近年来，经颅磁刺激作为一种新的策略，被用作促进中风后神经系统康复的方法，能直接对脑组织进行无创刺激，与吞咽有关的运动皮层区域的经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation, TMS）可直接诱导由皮质-横纹肌投射调节的吞咽肌肉的兴奋性，从而提高吞咽功能[4]。据报道，吞咽困难患者接受同侧或对侧大脑半球经颅磁刺激均显示出很好的的疗效[5, 6]。近年来，小脑神经刺激也被发现能够调节吞咽通路，一些研究探讨了TMS对小脑组织治疗吞咽困难的可能性[7-9]。然而仍需要更多的临床试验来改进这项技术并验证其疗效。

因此，这项随机对照的临床研究主要关注针对小脑经颅磁刺激对中风患者吞咽困难的疗效，为脑梗死后吞咽障碍患者的康复寻找更优的治疗方案。

1.研究对象与方法

1.1 一般资料

选取自2019年12月至2021年12月期间于建德市中医院内科住院的脑梗死后吞咽障碍的患者共40例，采用随机数字表法分为TMS组和假刺激组，每组20例。本研究经参与患者知情同意并签字，由建德市中医院伦理委员会审核并通过。纳入标准：（1）符合脑梗死的诊断标准，且经影像学确诊，病程<3个月；（2）WST等级评定为3级以上的吞咽困难患者；（3）生命特征平稳，意识神智清楚；（4）年龄在50~90岁之间；（5）获得患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）由其他器质病变引起的吞咽障碍；（2）意识障碍或合并机体感染不能配合治疗的患者；（3）病情危重或合并严重肝心肾功能不全的患者；（4）；（5）合并电刺激或磁刺激的禁忌证。

1.2 治疗方法

所有患者采用常规的吞咽功能训练，具体包括咽部冷刺激训练、进食训练、吸吮训练、发音训练、面肌训练和颈部训练等。TMS组：采用快速磁刺激器（Magslim公司，英国）以10 Hz频率的TMS刺激患者小脑的下颌舌骨皮质投影区（枕骨隆突下2.4cm，外侧4.3cm），刺激强度设置为70％的运动域值，时间为3s，间隔12s，每次时间为30 min。康复训练和TMS刺激每天1次，1周为1个疗程，共4个疗程。假刺激组：采用与TMS组相同位置，刺激频率为0 Hz进行假刺激，具体干预的时间和疗程与TMS组一致。

1.3 观察指标

（1）WST分级

患者取坐位，尽量将提前准备好的30ml温开水一次性饮下。观察其饮水的时间、饮水次数及是否发生呛咳，采用日本学者洼田俊夫于1982年提出的饮水试验分级标准进行分级：能1次性将水全部咽下且顺利者评为1级；需分2次以上才能咽下，但是能不发生呛咳者评为2级；虽能1次性咽下，但有呛咳者评为3级；需分2次以上咽下且发生呛咳者评为4级；频繁呛咳，且无法全部咽下者5级。

（2）SSA评分

SSA评分的最低分为18分，最高分为46分，分数越低，表示吞咽功能越好。主要分为3个部分：①临床检查，包括观察患者的意识、呼吸、对头与躯干的控制、软腭运动、口唇的闭合、咽反射、喉功能和自主咳嗽等，总分为8～23分；②让患者吞咽5 ml水，共进行3次，观察其有无喉运动、吞咽时喘鸣及重复吞咽等情况，总分为5～11分；③如上述检查未见异常，则让患者吞咽60ml水，观察其吞咽所需要的时间及有无呛咳，总分为5～12分。

（3）PAS分级

对患者进行吞咽造影检查（Video fluoroscopic Swallow Study, VFSS）。根据VFSS的结果对患者渗漏误吸程度进行PAS分级。其中1级为正常，2级为轻度渗漏，3~4级为重度渗漏，5~8级为误吸。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，分类资料的比较使用卡方检验，两组间比较采用独立样本t检，组内比较采用配对t检验，P <0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组的性别比例、平均年龄、病程等对比差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

Table.1 Comparison of general data between the two groups of patients

2.2 两组患者治疗前后WST分级对比

治疗前两组患者WST分级无明显差异（P >0.05）；治疗4周后，发现两组患者均较治疗前明显改善（P ＜0.001）；且TMS组患者WST分级明显低于假刺激组（P ＜0.001）。具体数据见表2。

表2 两组患者治疗前后WST分级对比

Table.2 Comparison of WST scores before and after treatment in two groups of patients

2.3 两组患者治疗前后SSA评分对比

治疗前两组患者SSA评分无明显差异（P >0.05）；治疗4周后，发现两组患者均较治疗前明显改善（P ＜0.001）；且TMS组患者SSA评分明显低于假刺激组（P ＜0.01）。具体数据见表3。

表3 两组患者治疗前后SSA评分对比

Table.3 Comparison of SSA scores before and after treatment in two groups of patients

2.4 两组患者治疗前后PAS分级对比

治疗前两组患者PAS分级无明显差异（P >0.05）；治疗4周后，发现两组患者均较治疗前明显改善（P ＜0.001）；且TMS组患者PAS分级明显低于假刺激组（P ＜0.001）。具体数据见表4。

表4 两组患者治疗前后PAS分级对比

Table.3 Comparison of PAS scores before and after treatment in two groups of patients

3.讨论

该研究比较了在常规治疗的基础上经颅磁刺激双侧小脑与假刺激干预脑梗死后吞咽困难的效果。与假刺激组相比，TMS组在干预4周后对患者吞咽功能评分（WST、SSA和PAS）的改善较大。这些结果表明，TMS刺激小脑有助于进一步改善脑梗死后吞咽困难患者的吞咽功能。

TMS影响脑梗死后吞咽困难的机制尚不完全清楚。以往的研究[10, 11]认为，大脑两侧半球之间的活动平衡在脑梗死后受到干扰，吞咽相关神经功能受损，从而导致吞咽困难，而TMS可直接影响大脑皮层，有效调节大脑皮层的兴奋性，重建中枢神经系统，调节吞咽中枢，改善吞咽功能。由于小脑的传出投射能够通过齿状核将脉冲发送到大脑皮层的运动区[12]，近年来，越来越多的研究探讨了针对小脑TMS治疗吞咽困难的可能性。有研究发现小脑TMS可以增加皮质咽运动诱发电位（pharyngeal motor evoked potential, PMEP）幅度[13]。另一项研究表明10Hz的小脑TMS能够逆转低频刺激“主要”皮层吞咽投射区导致的吞咽行为破坏[14]。多项临床研究发现小脑TMS对脑梗死后吞咽困难的吞咽功能评分有明显改善[7-9]。还有研究[15]进一步发现，与单侧刺激相比，双侧小脑TMS对通往咽部的皮质延髓运动通路具有更大的促进作用，可能是一种更有效的临床治疗方法。这项研究结果表明，采用的双侧小脑TMS可以显着改善患者吞咽功能。

目前，TMS对小脑组织的最佳刺激参数仍不确定。以前的研究表明各种高频TMS刺激参数均可以改善中风后患者吞咽困难的功能。例如，Park等[4]人的研究表明在对侧咽运动皮层应用5 Hz TMS对脑梗死后吞咽困难患者有益。Khedr等[16]人证明，在病变侧咽运动皮层使用3 Hz高频TMS可显着改善吞咽困难。另一项研究[13]发现10 Hz TMS似乎是促进咽部运动皮层兴奋的最佳频率。这项研究使用10Hz的TMS刺激小脑组织，使脑梗死后吞咽困难患者获得了显著的恢复效果，与以往的研究结果一致。

该研究还存在一些局限性。比如，由于收集符合条件的患者数量不足，未能使用不同强、不同时间的TMS刺激小脑，以找到最佳的刺激强度和治疗疗程。同时，这项研究缺乏神经生理学和影像学的评估。未来需要更多的临床试验来对该技术进行改进，以及进一步的神经生理学评估和神经影像学检查来描述小脑高频TMS刺激对吞咽功能影响的潜在神经机制。

该研究使用10 Hz TMS刺激双侧小脑4周，可显著改善脑梗死后吞咽困难患者的吞咽功能，证明小脑TMS是一种安全有效的方法，可以作为脑梗死后吞咽困难的潜在治疗方法。

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