三阴乳腺癌的治疗

三阴乳腺癌的治疗

谷艳妮 张雪鹏通讯作者

华北理工大学附属医院肿瘤外科

【摘要】：三阴性乳腺癌是缺乏雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体-2 的特殊类型的乳腺癌，相比其他乳腺癌亚型，其临床特征为预后较差、高侵袭性、高转移性以及高复发率。目前三阴乳腺癌并没有一个明确的治疗指南，而且三阴性乳腺癌对一些现有的靶向药物和内分泌治疗药物敏感性也不高。因此本文在介绍目前三阴性乳腺癌目前的治疗进展作简要综述，为今后的治疗提供思路。

【关键词】：三阴性乳腺癌；手术治疗；化疗药物；免疫治疗药物。

1.三阴乳腺癌简介

乳腺癌作为一种复杂的疾病，是女性癌症相关的第二大死亡原因。中国乳腺癌病例占世界新确诊乳腺癌病例的12.2%，占乳腺癌死亡病例的9.6%[1]。乳腺癌现已然是中国公共卫生的重大问题，预计未来10～20年的发病率依然会处于上升趋势[2]。在所有乳腺癌的分型中，三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer,TNBC）是一种特别具有侵袭性的分子亚型，其早期复发率较高，常伴有远处转移。TNBC表现为雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone receptor,PR）和人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factorreceptor-2 ,Her-2）表达均为阴性，其恶性度位居首位，且病情进展极其迅速[3]。TNBC肿瘤的预后远差于其他主要的乳腺癌亚型[4]。超过3分之1的TNBC患者在其疾病过程中会出现远处转移[5]。TNBC转移性患者的中位总生存期约为18个月，因此不断寻找新的治疗方法已逐渐成为重点。

2．三阴乳腺癌的治疗

2.1手术治疗

外科手术治疗作为乳腺癌最常规的治疗手段，是乳腺癌综合治疗中重要的一部分。随着对乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌手术治疗经历了从小到大，再从大到小的变化。根据数十年的研究，假设有清晰的边缘，标准方法就是全乳房切除术或切除加放疗。成像技术的进步、保乳手术的发展、前哨淋巴结活检的应用以及放射治疗的推广等，使得乳腺外科发展走向精准微创与功能治疗。乳腺癌的手术方式大概经历了五个阶段：乳腺癌Halsted根治术时期，扩大根治术时期，改良根治术时期，保乳手术时期，前哨淋巴结活检和乳腺癌腔镜手术[6]。乳腺癌根治术并发症较多，包括上肢的水肿，肩关节的僵直，疼痛、麻木等。近年来随着乳腔镜手术的不断发展，在技术上改变了传统的手术概念和操作方法，克服了部分传统手术的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手术治疗效果。保乳术与术后放疗相结合的手术方式可以使乳腺癌患者获得与正常手术相同的生存率，并拥有更好的生活质量。

2.2.新辅助化疗

由于三阴乳腺TNBC肿瘤缺乏ER、PR、HER2表达，对内分泌治疗或HER2治疗不敏感，尚缺乏规范的TNBC治疗方案。由于其特殊的分子表型，TNBC对内分泌治疗或分子靶向治疗不敏感。为了达到延长生存期和缓解症状的治疗目的，化疗仍然是TNBC治疗中的支柱。不幸的是，对全身治疗的反应缺乏持久性，与其他亚型相比，预后较差[7]。化疗是三阴乳腺癌的主要治疗手段，其中新辅助化疗为标准治疗策略之一。新辅助化疗使得原发肿瘤和区域淋巴结的肿瘤体积明显的减小，这一作用这可以为TNBC的手术治疗提供更多选择。新辅助化疗可通过缩小肿瘤来使部分晚期疾病的患者受益。临床和病理反应提供了重要的预后信息，这使新辅助治疗成为所有TNBC患者的有吸引力的方法。对于接受新辅助化疗治疗的三阴性肿瘤，手术中的病理完全反应率是非常有利的预后生物标志物。在对接受新辅助化疗的患者进行的荟萃分析中，三阴性乳腺癌患者的预后得到改善。由于TNBC患者疾病进展迅速，因此无论诊断时的疾病阶段如何，更具针对性的疗法都是TNBC患者的迫切医疗需求。

2.3 免疫治疗

    肿瘤免疫治疗与其他肿瘤治疗方式不同，其主要特点是通过激活人体自身免疫系统来实现与肿瘤细胞的对抗，肿瘤免疫治疗的核心是激活肿瘤患者T淋巴细胞的抗肿瘤反应，以提高其对肿瘤细胞的杀伤功能[8]。T细胞对肿瘤细胞有明确的靶向性和特异性，通过识别并聚集到肿瘤抗原表达部位，产生长程免疫应答反应，直接抑制和杀伤肿瘤细胞。阻断PD1/PD-L1的结合会逆转免疫逃逸，增强肿瘤免疫力并抑制肿瘤进展[9]。目前已经探索针对在TNBC肿瘤环境中维持免疫抑制的程序性细胞死亡1（PD-1）受体/PD-L1通路的免疫疗法，并将atezolizumab（抗PD-L1抗体）与纳米颗粒白蛋白结合(nab)-紫杉醇在2019年基于IMpassion130试验被美国食品药品监督管理局批准为一线治疗药物。该免疫化疗方法成为PD-L1 +、不可切除、晚期或转移性TNBC患者的首选。

3.总结与展望

TNBC作为一种特别具有侵袭性的乳腺癌的亚型，以其超高的耐药性，进展快，预后差和缺乏明确的治疗靶点而闻名，虽然近年来对于TNBC治疗的进展也取得了不少进展，但是肿瘤治疗是一个长期、复杂、需要不同治疗方案协同进行的过程。

参考文献

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[3]郑里翔, 权威, 周露, 等. 六味地黄丸对三阴性乳腺癌MAP3K1、SOX2表达的影响[J]. 中华中医药学刊, 2022,40(09):5-8.

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[6] Kennecke H, Yerushalmi R, Woods R, et al. Metastatic behavior of breast cancer subtypes[J]. J Clin Oncol, 2010,28(20):3271-3277.

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[8]王月华, 胡志远. PD-1/PD-L1在肿瘤免疫逃逸中的作用机制及其临床应用[J]. 中国肿瘤生物治疗杂志, 2017,24(07):784-790.

[9]Pauken K E, Torchia J A, Chaudhri A, et al. Emerging concepts in PD-1 checkpoint biology[J]. Semin Immunol, 2021,52:101480.