关于引起丙肝抗体“假阳性”的原因分析

关于引起丙肝抗体“假阳性”的原因分析

沈俊捷

（上海市奉贤区中医医院检验科）

摘要：丙型肝炎病毒抗体检测作为目前丙型肝炎病毒感染筛查首选检测项目，实际工作中经常会碰到丙肝抗体阳性而HCV-RNA检测阴性的情况，其中一部分患者认为自身并未有过感染史等，对检测结果不认可。可能会到不同医院（不同平台）检测的丙肝抗体，结果不一致时，患者会产生疑虑甚至是投诉。通过总结导致不同平台丙肝抗体差异可能的原因，为检验工作者提供一些线索。

一、丙型肝炎病毒感染与流行病学

HBV和HCV感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的重要原因。据最新估算，全球约有1.1亿抗-HCV阳性者，每年约有140万人死于相关疾病。我国不同省份和地区普通人群中抗- hcv抗体的流行率在0.32%到6.51%。  [5]对献血者HCV流行率的meta分析结论中国的合并HCV流行率为0.415%。整体在全球范围内属于低流行地区。

据世界卫生组织（WHO）的国际癌症研究机构数据显示，在原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）中，肝细胞癌（HCC）占比80%以上，PLC的发病率据恶性肿瘤第6位，死亡率居第3位，在中国，PLC2020年新发病例居恶性肿瘤第四位，占全球发病例数的45.27%，死亡病例居恶性肿瘤第2位，占全球死亡病例的47.12%。 有15% - 30%的慢性HCV感染患者在20年后进展为肝硬化[7-10] 。每年，大约有1-3%的肝硬化患者进展为肝细胞癌(HCC)[11]。在HCV感染后25-30年，肝硬化(以及由此导致的肝癌)的发生率在15% - 35%之间，[7] 该机构预测，至2040年，肝癌的新发病例及死亡病例将进一步增加据统计，全球约19%的HCV感染者了解自己的感染与疾病状况[1]。 2016年5月，世界卫生大会批准了《关于病毒性肝炎的全球卫生部门战略》，该战略提议到2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁(使发病率降低90%，死亡率降低65%)。 要消除作为公共卫生威胁的病毒性肝炎，需要90%的感染者得到诊断，80%的确诊患者得到治疗。 HBV和HCV感染的筛查，检测及诊断是获得及时治疗和监测的前提与关键。为进一步提高病毒性肝炎的诊断和治疗的覆盖率，促进我国早日实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁的目标，对重点人群进行HCV抗体筛查是至关重要的。

二、丙型肝炎病毒感染自然转归与慢性感染？

HCV现症感染被定义为HCV在体内活跃复制，其标志是血液中HCV-RNA阳性。首次HCV感染者中15%-45%一般会在受感染6个月内自发清除病毒，病毒清除后抗-HCV仍可阳性。感染持续6个月或更长时间仍未清除则转为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性转化率为55%-85%，肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎的主要死因。

通常建议先使用血清学检测抗-HCV以寻找既往或目前有否感染的证据。可采用双抗原夹心法检测抗-HCV以获得较高的灵敏度与特异性，从而提高检测结果的准确性。如果抗-HCV阳性，应进一步检查HCV-RNA或HCV核心抗原，以明确患者是否有现症感染并加强监测与治疗的衔接。

HCV-RNA定量检测主要用于HCV现症感染的确认，抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。建议采用检测下限小于等于15IU/mL的敏感检测方法。

HCV基因分型检测，采用基因型特异性直接抗病毒药物方案治疗的感染者，需要先检测基因型。HCV-RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化，合并慢性肾脏疾病或者肝外表吸纳，均应接受抗病毒治疗。进行抗病毒治疗前需要评估肝脏疾病的严重程度，肾脏功能，HCV-RNA定量检测，HCV基因型，合并疾病以及合并用药情况，以帮助制定恰当的HCV治疗策略。抗-HCV假阴性可见于严重免疫缺陷如HIV感染，器官移植受体，低r-球蛋白血症，血液透析患者，高度怀疑感染HCV但抗-HCV阴性时应检测HCV-RNA。

三、结合现有资料发现可能引起假阳性结果的原因

1. 隐匿性丙肝病毒感染（occult hepatitis c virus infection, OCI）：

OCI由2004年Castillo首次报道，其通用定义是HCV RNA存在于肝细胞和/或PBMC中，而血清中检测不出HCV RNA.。研究发现OCI患者血清抗-HCV既有阳性亦有阴性，两者是否均是OCI曾引发争议，目前认为前者是血清学阳性OCI,后者为血清学阴性OCI，这种不一致性在一定程度上反映了OCI作为一种疾病的不确定性，比如通常认为血清anti-HCV阳性而HCV RNA阴性的患者系既往感染治疗后病毒被清除，称为持续病毒学应答（sustained virologic response, SVR）,但有研究在其肝细胞或PBMC仍能检测出HCV RNA，表明部分患者处于OCI状态，即血清学阳性OCI当然也有研究未在SVR者肝细胞或PBMC中检出HCV RNA。

OCI的金标准是从活组织中检测到HCV RNA，为了规避肝活检操作风险而采取了某些替代方法，最广泛的是PBMC或者超速离心浓缩血清检测HCV RNA。与肝活检相比，超浓缩血清的敏感性为57%，PBMC的敏感性为61%，两者合用则为85%。

流行病学方面：在SVR患者中OCI的流行率很高（20-95%），在国外的一项研究显示无传染性肝病受试者PBMC中检测到HCV RNA阳性高达1.27%（4/314）。朱胜等对480名符合献血标准的准献血者PBMC检测出4名( 0. 8%) HCV RNA 阳性。提示anti-HCV和HCV RNA均阴性中国健康人群OCI流行率尽管很低，却也存在。

2. 交叉抗原

    HCV NS3与流感病毒A（influenza A virus ），腺病毒（Adenoviruses，Ad）等可能有交叉抗原。研究显示HCV NS3与influenza A virus NA部分肽段同源性高，同时在体外实验中发现IV感染HLA-A2转基因小鼠可诱导产生HCV NS3-1073特异性T细胞。说明其可以引起交叉免疫反应。研究者在体外试验发现腺病毒免疫小鼠可以产生anti-HCV NS3，实验结果为Ad和HCV抗原之间的免疫(抗体)交叉反应提供了直接的体内证据。

3. 自限性丙肝病毒感染（self-limited hepatitis c virus infection）.

HCV原发性感染后，大多数人仍处于慢性感染状态，但少数人无需任何抗病毒治疗即可治愈感染。 在这些后一类患者中，只有血清中存在HCV抗体才能记录HCV感染史。 然而，丙肝病毒抗体可在自限性感染后随时间消失，定义了一种称为“血清逆转”（seroreversion）的现象 。

    HCV感染者25%的感染者会自发清除病毒，但对于一般人群中HCV感染自然过程中自发清除的频率存在争议.  意大利一项横断面研究显示，意大利中部普通人群的anti-HCV流行率。 在3884名随机选择的个体中估计anti-HCV流行率。 在随访7年后，对2032名参与者进行了第二次血样采集， 总体确诊的anti-HCV流行率为2.4%。而在36例登记时被证实为anti-HCV阳性的患者中，7例(19.4%)显示完全血清逆转。自发清除HCV感染可能与APOE4等位基因在HCV感染过程中可能具有保护作用或TH1 - th2细胞因子模式(Th1-Th2 cytokine profile)有关。

4. 方法学差异导致了结果不一致：

    雅培ARCHITECT anti-HCV检测抗体类型包括IgG和IgM，包被的抗原片段包括CORE1-150;NS3 1192-1457;NS3和NS4区域内1569-1931；而MIKROGEN WB[48]检测抗体类型为IgG，方法学本身差异也可能是结果不符合的原因。同样方法学局限性也存在于WB方法学。

四、结论：

    部分患者在血清检测中可能会出现“假阳性”的患者血清anti-HCV /HCV RNA为阴性，肝功能正常并不能100%排除丙肝感染史或隐匿性感染，对于一部分患者在有条件的情况下可排查OCI。自限性丙肝病毒感染可能性尚不明确。对于临床检验中发现的假阳性结果，应当根据临床实际，在条件允许的情况下进行深入分析，查找相关假阳性发生的原因，减少误诊，减少医患矛盾。

参考文献：

1.world Health Organization. Global hepatitis report 2017[M]. Geneva: World Health Organization,2017.

2.Smith S, Harmanci H, Hutin Y, et al. Global progress on the elimination of viral hepatitis as a major public health threat: An analysis of WHO Member State responses 2017[J]. JHEP Rep, 2019, 1[2]:81-89. DOI:10.1016/j.jhepr.2019.04.002.