局麻经会阴前列腺靶向穿刺活检日间模式护理经验的探索

局麻经会阴前列腺靶向穿刺活检日间模式护理经验的探索

作者：米嘉希 李萍 陈慧

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科/南京大学泌尿外科学研究所，江苏，南京，210008

摘要 目的：探讨局麻经会阴前列腺靶向穿刺活检日间模式的应用，并研究优化日间护理的管理流程。方法：回顾性分析2018年6月~2020年1月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的2666例血PSA升高或者直肠指检阳性患者的临床资料，患者均接受经会阴磁共振/超声图像融合引导前列腺靶向穿刺。620例患者接受常规护理，2046例患者接受日间护理。日间护理工作从门诊即开始实施，入院24～48h内给与患者日间病房护理措施，出院后对患者进行跟踪随访。结果：日间护理组2046例患者平均年龄68.9 ± 8.3岁，平均PSA 11.4 ± 8.8 ng/ml，术前平均等待时间2.8 ± 0.9 h。住院时间为1～2天，其中1618例（79.1%）住院1天，占比明显高于常规护理组的8.4%（p < 0.01）。术后第1、7天患者满意度均为100%。术后39例（1.9%）患者出现并发症，其中严重血尿3例，尿潴留21例，发热15例，予对症处理后均好转。结论：对于行前列腺靶向穿刺活检术的患者，日间模式护理的管理能够缩短患者的住院时间，提高床位周转率，充分合理应用有限的卫生资源，同时降低并发生的发生率，使得患者可以得到快速优质的诊疗和护理服务。

关键词  前列腺穿刺；日间病房；护理；治疗

日间手术是指患者在入院当天手术，24h内完成入院和出院的一种手术模式，不包括门急诊手术，特殊情况需要延期出院的最长住院时间不能超过48小时[1]。欧美的一些发达国家目前日间手术量可占到总手术量的80%[2]。相比于国外，我国开展日间手术模式的起步时间较晚。日间手术管理模式是一种新型的诊疗模式，其具有高效益、低费用等优势，在国家的倡导下迅速在各医疗机构相继推广。目前有越来越多的关于磁共振（Magnetic resonance image，MRI）和经直肠超声（Transrectal ultrasound，TRUS）图像融合引导前列腺靶向穿刺的研究发表，这种技术将MRI诊断前列腺癌病灶的准确性与TRUS引导的便捷性相结合，拥有更高的诊断率和更少的并发症。另外局部麻醉经会阴途径操作简单，无需过多术前准备，逐步成为了前列腺癌诊断发展方向[3]。本研究回顾性分析了2018年6月~2020年1月我院行局麻经会阴MRI/TRUS图像融合前列腺穿刺活检术患者的临床资料，优化日间护理的管理流程。现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究主要纳入自2018年6月~2020年1月间来我院行日间MRI/TRUS图像融合引导前列腺靶向穿刺活检术的2666例患者。纳入标准为：ECOG 评分0-2分；影像学异常（B超、CT和MRI）或直肠指检发现结节，任何PSA值；PSA>10ng/ml，排除近期严重尿路感染或尿路外科干预；PSA 4~10ng/ml，f/t PSA比值或PSAD值异常。患者在前列腺穿刺活检前均接受前列腺磁共振检查。磁共振检查发现有可疑病灶（PI-RADS评分2～5分）的患者行经会阴MRI/TRUS图像融合引导前列腺靶向穿刺，每个可疑病灶穿2针，再行12针系统穿刺。620例患者接受常规护理，2046例患者接受日间护理。日间流程患者需签署知情同意，愿意接受日间手术，需具备畅通的联系方式以保障日间流程的顺利进行。

1.2 日间病种报备和住院登记

制定前列腺靶向穿刺的日间手术和护理流程并报医院审批，日间手术的开展由医务处负责管理，协调各个科室之间的合作。日间住院管理中心接由医务处领导，主要承担日间手术患者的信息登记和住院预约，出入院办理以及住院后随访工作。日间患者由泌尿外科专科医生和专科护士按照上述纳入标准筛选患者，评估患者身体情况，并开具日间手术住院通知单。

1.3 前列腺穿刺日间护理模式（表一）

前列腺穿刺日间护理模式流程图

1.3.1入院前护理 日间病人的护理在患者入院前就开始施行，泌尿外科专科护士和日间专职护士提前一天提醒住院手术的患者，根据预约时间办理正式住院手续，责任医生和护士审核患者身份。专职护士告知患者术前注意事项和术前准备，让患者熟悉日间手术的流程，基本认识穿刺的必要性和风险，减轻患者心理上的焦虑和恐惧，保证手术的顺利进行。

1.3.2术前护理 患者住院到病房后，病房责任护士主动接待患者并记录患者信息，介绍日间穿刺流程，联系医生开具相关术前检查并安排预约。接着快速做好患者的术前宣教和准备，安排患者集中休息等待检查并发放日间患者告知书。护士还需给与患者心理护理，帮助缓解其紧张情绪。医生详细询问病史，进行术前谈话并签字。

1.3.3术中护理 穿刺在泌尿外科门诊手术室进行，穿刺时手术室护士对患者进行心理护理和体位护理，消除患者紧张心理，询问手术体位是否舒适，积极配合医生以顺利完成手术。穿刺完成后安排患者休息并告知注意事项。

1.3.4 术后护理 围手术期护理使用日间患者专用护理评估记录单，包括对入院、术前术后以及出院的护理事项和指导等进行详细记录。出院时，病房责任护士给予详细的术后宣教，告知患者出院后的护理注意事项和饮食指导。

1.3.5出院后护理 出院患者由泌尿外科专科护士进行随访，告知患者咨询联系电话和网络随访二维码，便于及时发现问题并提供解决方案，保证出院患者的安全康复。随访护士对每个出院患者至少进行2次以上的电话随访并记录，便于及时发现解决问题，提供护理保障与服务，提高患者的总体满意度。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用例数和百分比表示。

2 结果

本研究统计分析2018年6月~2020年1月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的2666例接受日间MRI/TRUS图像融合引导前列腺靶向穿刺患者的临床资料，所有患者均顺利完成手术。620例患者接受常规护理，2046例患者接受日间护理（表二）。

常规护理和日间护理在前列腺靶向穿刺活检中的比较

注：*P＜0.05，**P＜0.01

日间护理组患者平均年龄68.9 ± 8.3岁，平均PSA 11.4 ± 8.8 ng/ml，术前平均等待时间2.8 ± 0.9 h，住院时间为1～2天，其中1618例（79.1%）住院1天，占比明显高于常规护理组的8.4%（p < 0.01）。手术次日及术后第7天的患者满意度均为100%。术后39例（1.9%）出现并发症，严重血尿3例，其中1例膀胱镜下止血，2例予留置导尿并膀胱冲洗；因急性尿潴留留置导尿管21例；发热15例，予抗感染等对症处理后均好转。

3讨论

前列腺癌有着明显的地域和种族差异的流行病学特征，美国前列腺癌的发病率在男性肿瘤中常年居首位[4]。在我国随着前列腺癌筛查的普遍开展和人口老龄化，前列腺癌发病率也在逐年上升[5]。尽管如此，我国的前列腺癌患者确诊时肿瘤分期仍然较晚，很多患者丧失了根治的机会，生存率和欧美发达国家相比仍然较低。早期诊断前列腺癌可以帮助提高肿瘤生存率，也是目前前列腺癌领域的热点方向。前列腺穿刺活检术获得肿瘤病理是确诊前列腺癌的主要方式，这项技术主要有手指引导、超声引导和磁共振引导等三种操作方式[6]。目前一般推荐患者穿刺前行MRI影像学检查，可以帮助提高有意义前列腺癌的检出率。

图像融合靶向穿刺技术是指通过弹性融合算法来综合TRUS和MRI两种影像而研究出的一套软件辅助系统[7]。2002年Kaplan等[8]学者第一次报道了MRI和TRUS影像融合引导的前列腺靶向穿刺技术，经过十余年的发展此项技术已日渐成熟。图像融合靶向穿刺结合了两种影像学的优势，既有MRI的组织高分辨率优点帮助判断病灶位置，又有TRUS方便灵活、实时显像的优点[9]。经会阴途径前列腺穿刺术的前列腺癌检出率和经直肠途径相近，败血症等严重并发症发生率较经直肠途径显著减少，血尿、血精等轻微并发症大多在一月内呈自限性[10]。另外，经会阴穿刺局麻的方式主要是在前列腺尖部和两侧的包膜外进行浸润麻醉，这样基本可以达到良好的镇痛效果，且术后无明显疼痛。因此，我们推荐局麻下经会阴途径的前列腺图像融合靶向穿刺活检术作为前列腺癌的标准诊断方式，该技术安全有效，创伤小恢复快，穿刺并发症少，非常适合作为日间手术大规模开展。

日间手术的概念最早是1909年由英国的小儿外科医生Nichol报道的[11]，他发现日间手术和住院手术模式相比差异并不明显。2003年国际日间手术协会定义日间手术为患者的入院、手术和出院在24h内完成的手术，不包括门诊手术[12]。2015年中国日间手术合作联盟对中国日间手术下了定义：指患者在24h之内完成入出院的手术或操作，不包含门诊手术，特殊情况需要延期出院的，住院最长时间不能超过48h[1]。我国的日间手术的发展和国外相比还有较大差距。近些年，随着医疗和护理技术的进步，日间手术越来越得到重视，积极开展日间手术可以提高医疗资源利用率、加快住院周转以及促进各科室紧密协作等，为患者提供整体、连续、优质的诊疗和护理服务。在日间手术开展过程中，尤其要强调患者健康教育的重要性，做好患者的围手术期安全护理及出院后续的自我护理，这样才能确保患者安全顺利地完成日间手术。

日间前列腺穿刺患者大部分在1天内出院，护理人员不仅要具备优秀的沟通能力以及良好的团队合作精神，还要有快速的反应能力以及扎实的专业理论和技能，只有这样才能高效完成各项护理工作任务，。本研究日间患者在入院前由两名泌尿外科专科护士进行沟通联系和住院登记，详细告知手术注意事项，解除患者对穿刺的恐惧和顾虑。入院后当日的责任护士迅速完成入院宣教、患者评估以及穿刺前准备，让患者和家属掌握理解围手术期护理知识，提高患者的信任和手术依从性。穿刺之后护士人员给予专业的术后宣教及指导，发放注意事项告知书及出院记录，告知咨询联系电话和网络随访二维码。本研究中前列腺穿刺活检日间护理组患者住院时间明显短于常规护理，有39例（1.9%）出现并发症，其中严重血尿3例，因尿潴留留置导尿管21例，发热15例，予对症处理后明显好转，减少了术后的并发症发生率。

前列腺穿刺活检术采用于日间手术模式是安全可行的，有利于缩短平均住院日、加快床位周转、降低平均住院费用、减少患者入院前等待时长，大大提高患者满意度。日间护理工作要紧跟医疗的步伐，促进前列腺穿刺日间手术护理模式不断地改进与完善，确保日间手术患者的安全，提升护理服务品质。

参考文献：

[1] 于丽华. 中国日间手术发展的历程与展望.中国医院管理[J]. 2016, 36(06):16-18.

[2] Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006[J]. Natl Health Stat Report, 2009, (11):1-25.

[3] 汪维, 张青, 张冰, et al. 多指数磁共振与经直肠超声图像融合靶向引导经会阴前列腺穿刺活检的初步研究[J]. 2015, 000(009):793-796.

[4] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019[J]. CA Cancer J Clin, 2019, 69(1):7-34.

[5] Chen W, Sun K, Zheng R, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2014[J]. Chin J Cancer Res, 2018, 30(1):1-12.

[6] Marks L, Young S, Natarajan S. MRI-ultrasound fusion for guidance of targeted prostate biopsy[J]. Curr Opin Urol, 2013, 23(1):43-50.

、