脉血栓栓塞症的患者管理

脉血栓栓塞症的患者管理

邹杨

成都市第六人民医院   四川省成都市     610051

摘要：

目的：系统分析高血压脑出血患者深静脉血栓形成的原因，并提出相应的护理对策。方法：回顾性分析2019年1月至2021年1月收治的96例高血压脑出血合并深静脉血栓形成患者的临床资料。结果：分析表明，下肢深静脉血栓患者的高血压性脑出血的原因是病人的主要因素，护理操作及药物因素；患者积极的治疗和护理，临床总有效率达91.7%，无严重并发症及死亡病例，临床护理效果理想。结论：下肢深静脉血栓患者将加重高血压脑出血的病情，直接影响患者的预后，增加死亡的可能性，因此必须重视临床护理干预和加强。

关键词：高血压脑出血；深静脉血栓；临床护理

深静脉血栓形成（DVT）是一种疾病，在这种疾病中，静脉内血液凝固异常导致血管腔阻塞、静脉回流障碍和静脉功能不全。然而，老年骨折患者由于身体功能下降，术后恢复缓慢，长期不能进行肌间活动。肌间静脉血流速度降低，易形成血栓，阻塞血管，阻碍静脉血液回流。创伤和骨折是骨科患者静脉血栓形成的重要因素。创伤和骨折导致内皮细胞结构和功能破坏，血管壁不光滑导致血小板聚集，凝血和抗凝系统失衡，进而导致血栓形成；创伤、骨折引起的软组织损伤和出血，使肢体明显肿胀，压迫甚至闭合患者肢体静脉，使患者肢体静脉血流减慢，最终使血液处于高凝状态。停滞的血流在静脉瓣膜处停滞和涡流，促进血小板的沉积、粘附和聚集，进一步加剧血管壁的损伤，促进血栓形成和发展，流行病学研究表明，老年骨折患者肌间静脉血栓形成的发生率明显高于年轻人。

高血压脑出血是临床神经外科常见的疾病。高血压，伴有动脉硬化或其他非外伤性脑实质出血。它具有较高的死亡率和致残率。该病并发深静脉血栓形成，主要是由于血流受阻、血液凝固和血管壁受损。高血压脑出血合并深静脉血栓形成，会导致病情恶化，影响患者预后，增加临床治疗和护理的难度。本文对96例高血压脑出血并发深静脉血栓形成的原因进行分析，并提出有针对性的临床护理措施，取得了良好效果。现在，据报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

方法对2019年1月至2021年1月收治的96例高血压脑出血并发深静脉血栓患者的临床资料进行回顾性分析。其中男59例，女37例，年龄53～79岁，平均（61.7±4.2）岁，经彩色多普勒超声和血管造影确诊，符合深静脉血栓形成的诊断标准。主要临床表现为下肢疼痛，皮肤温度升高，疲劳，下肢肿胀，部分患者有红紫色皮肤。手术治疗91例，保守治疗5例。住院时间为30d，49例患者行深静脉置管。12例行PICC置管，均留置留置针。

1.2护理方法

本组患者入院后均实施积极治疗，包括：①基础治疗，指导患者平卧床上休息，并将患肢抬离床面，约25cm，并使膝关节或者肘关节微曲，可下床活动者需穿弹性较好的长筒袜；②抗凝治疗，均给予皮下注射低分子肝素钙，5000U，2次/d；同时，皮下注射100U肝素钠，2次/d，在3～5d后，加用阿司匹林；③溶栓治疗，尿激酶50万U加到5%葡萄糖40mL，在患肢足背静脉微量泵注，2次/d，速度为1ml/min，并在大腿根部妥善扎好止血带。在治疗过程中，积极做好各项护理工作。

1.2.1入院评估

病人入院时，护士详细询问病史和既往病史，特别是有无高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肥胖、肌间静脉曲张等。

1.2.2做好基础护理及健康教育

保持病房环境安静整洁，使患者舒适、放松，以利于静脉血液回流；指导患者食用低脂、高纤维、易消化的食物，避免因血液粘稠度增加而导致血瘀；多喝水，按摩腹部，保持大便通畅，避免因腹压升高而影响肌间静脉回流；定期使用气垫床按摩受压皮肤，防止褥疮；教导患者在床上使用厕所，养成规律排便的习惯；说服患者戒烟，避免尼古丁刺激，引起血管收缩，增加血液稠度。

1.2.3完善各项辅助检查

遵医嘱行肌间彩超检查，血常规、凝血酶原时间测定，了解患者凝血功能情况。

1.2.4加强患者的宣教

全面介绍患者卧床护理注意事项，向患者及其家属介绍肌间静脉血栓形成的原因和后果，以及患者自身的相关危险因素，以引起患者及其家属的关注，积极配合治疗和护理。不要放弃对不继续治疗的老年患者的教育和随访，发布教育手册并指导预防和护理注意事项。

1.2.5患肢护理

患者入院后，立即用皮肤牵引或石膏固定骨折肢体，避免患者随意移动。所有护理操作均温和；尽快固定患肢，减少患区周围血管的再损伤。将患肢抬高至心脏以上，以促进血液回流和减轻水肿；减少在患肢血管内的停留时间，以减少血栓形成。对于股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，尽量避免膝枕和髋关节过度屈曲对静脉回流的影响。保持患肢温暖，防止因寒冷导致血液循环不良而导致静脉血栓形成；避免刺穿患肢。由于受伤后患肢活动受限，且静脉血回流静脉长期滞留各种刺激药物和高渗溶液，更容易损伤静脉内膜并导致血栓形成。尽量使用上肢静脉穿刺和留置针，减少静脉炎的发生。

1.2.6疼痛护理

骨折本身和骨牵引可能导致疼痛。疼痛通常会导致内分泌失调、免疫力下降、失眠、情绪低落和疼痛，导致患者活动能力显著下降，尤其是在高血压、糖尿病等情况下，更可能增加血栓形成的风险。如果出现症状，除了心理上的安慰外，适当地制动骨折，并根据情况给予肌肉松弛剂或止痛药。

1.2.7早期被动活动及功能锻炼

（1） 间歇性按摩患肢的足部和小腿肌肉，从远端到近端，每次10-30分钟，每天6-8次，以保持患肢血液通畅。护士们亲自演示了功能锻炼的方法，并通过主动肌肉收缩训练促进了肌间静脉的恢复。锻炼股四头肌和脂肪肠肌收缩，每次保持收缩状态5S，放松5S，20-30次，每天1组，5-6组；避免患肢过度外展和内旋：保持患肢外展15-30度，说明正确的体位和翻转，引导自理能力。督促患者深呼吸，10-20次/h，并要求患者咳嗽，增加中隔肌的运动，促进血液回流。加强床上全身运动。

（2）人体平躺时，步进运动促进脂肪肠肌收缩产生的静脉血液回流的力量远远大于肌间抬高时重力产生的力量。它符合人体的生理功能。促进肌间静脉回流是一种正常的物理机制。效果最好。对关节进行被动的背部屈曲和踢腿屈曲，一组20-30次，每天6-8组。逐渐过渡到积极运动以促进静脉回流。同时可采取机械预防措施，如气囊加压、患肢序贯减压、弹力袜、踩泵等，可有效防止静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，防止足部和股静脉血流缓慢，增加静脉血流速度。

1.3治疗方法

密切观察患者两块肌肉之间是否有肿胀、疼痛、肌肉压痛、皮肤温度寒冷、肤色苍白，记录患肢外周径的变化，并与健侧比较，注意异常症状和体征；一旦发现血栓形成，立即卧床，将患肢抬高至高于心脏水平20厘米处。膝关节轻微弯曲5-10度，以减轻肿胀和疼痛；保持四肢温暖。禁止按摩和剧烈运动，以防止栓子脱落引起的肺栓塞。如果患者出现呼吸困难、胸痛、唇痛、血压下降和脉搏加快等症状，应考虑肺栓塞的可能性。立即吸氧，监测生命体征，建立静脉通路，避免移动患者，通知医生并积极配合抢救。

1.4诊断方法与标准

观察肌间静脉血栓形成的症状。一般症状为肌肉间疼痛和肿胀，静脉无压痛，皮肤呈黄色。当出现上述类似症状时，通过多普勒超声准确检查静脉血栓的发生情况，统计肌间静脉血栓的发生率。记录肌间静脉血栓形成的发生情况。主要单侧患肢出现异常水肿和肿胀，活动功能明显受限，并伴有疼痛。如果出现上述症状，可通过彩色多普勒超声或血管造影进行诊断。

1.5 统计学分析

应用Excel文档整理本组研究资料，并应用SPSS20.0软件对本研究中的临床有效率进行统计分析。

2 结果

本组96例患者，均得到良好治疗，临床有效率达到91.7%，未出现严重并发症和死亡病例，具体数据如附表所示。

表2.1 本组患者临床护理效果情况（n，%）

3讨论

静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓和肺栓塞。其形成主要由静脉内血液异常凝固、血管腔阻塞、静脉回流障碍和静脉功能不全引起。虽然静脉血栓形成在临床患者中是隐匿的，但对于超过24小时危险期的创伤后患者来说，它是第三大死亡原因。

3.1早期预防干预

要求患者有效地实施早期肢体功能锻炼，在固定时间内，护理人员需要对高血压脑出血患者进行翻身，按摩患者的肢体，使患者在肢体的功能位置上行走。术后3天，或术后3天，患者需进行适当的体育锻炼，有效地降低静脉瘀血的发生率。

3.2活动

长期卧床的患者应给予积极的转变，每个2H1倍；有意识的人可以有自己的活动；如果条件允许，鼓励患者早期下床，为了促进下肢血液循环；昏迷或肢体瘫痪患者下肢被动推拿治疗，局部按摩、热敷理疗，防止血液淤滞和血栓形成；适当的下肢抬高约30度，促进远端血流。

3.3穿刺部位选择

深静脉血栓主要发生在下肢。静脉输液，血液应选择上肢浅静脉，尽可能在对侧穿刺，在下肢静脉或股动脉穿刺避免；长期输液或定时可减少静脉留置针穿刺次数，减少静脉炎的发生率。预防术后静脉注射右旋糖酐、注射复方丹参注射液、低分子肝素均可用于DVT。

3.4病情观察

密切观察下肢深静脉血栓的早期症状，注意病人的抱怨，如果出现站立、下肢沉重、胀痛、不适，应警惕DVT的可能。对于卧床不起的患者，密切观察下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度，没有同一平面的压力，腿围，异常及时向医生报告，早期诊断和早期治疗。血液停滞的原因分析:血管内膜损伤、血液高凝状态的深静脉血栓形成的主要因素。高血压脑出血引起偏瘫或四肢瘫，长期卧床引起的脑损伤和昏迷的患者，周转不及时，教育不到位，制动，很长一段时间，其他原因的高血压脑出血的外科手术可以使血流缓慢。用20%甘露醇或高血压性脑出血患者常规使用吡降低颅内压，具有很强的对静脉的刺激，长期使用可引起静脉壁的损伤，容易出现药物引起的静脉炎的泄漏，尤其是下肢静脉输液更易发生；与造成较大的损失在高血压性脑出血的水体处理脱水的压力，由于频繁的呕吐或颅内高压，会使身体水分，促进血液高凝状态出现。

3.5护理要点

与高血压性脑出血急性期患者低分子肝素抗凝治疗的使用，对于高危患者，综合评价危险因素的早期预防、早期诊断、早期治疗，是降低DVT发生率的重要措施。具体措施如下。

3.5.1做好危险因素

仔细评估该病的病史，找出病人是否患有糖尿病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、吸烟等病史，以及是否有下肢手术史。应重视下肢深静脉血栓形成高危因素，如卧床时间延长、瘫痪、高龄、肥胖、长期静脉输液等。

3.5.2加强高危人群的健康教育

加强对高危人群的护理教育，告知患者相关的原因和他们的家庭的DVT和后果，使患者和家属积极配合治疗和护理；建议患者戒烟，注意饮食，避免高脂肪和高胆固醇饮食，给予低脂肪、高蛋白、高纤维饮食；早上饮用水稀释血液，降低血液粘度；500mL，同时保持大便通畅，避免用力排便引起腹内压及静脉回流增加；重视向患者早期活动，活动指导患者掌握正确的方法；对于高危患者，指导早期WEA弹力袜，用暖脚，同时注意柔软的衣服和袜子，以防止和减少DVT的发病率。

3.5.3加强双侧肢体的观察

DVT的临床症状和体征往往缺乏特异性，大多数患者无症状，容易被医务人员忽视，尤其是昏迷患者。因此，各班护士应仔细观察病人的体温、皮肤颜色、肿胀、感觉和肢体脉搏，与身体的其他方面相比，每天测量和记录不同直径的肢体平面，良好的动态评估，早期检测和治疗。

3.5.4做好输液管道的管理

选择一个质量好的静脉导管确保穿刺成功；严格无菌操作，防止感染；静脉留置时间不宜太长，一般约30是合适的。输液管堵塞，先用抗凝剂抽吸，见血块吸出，注射抗凝血剂，不硬压冲洗导管，防止血液凝块；之后的每一天6 8ml输液会用50U/ml肝素液封管，注重针注射导管的侧边，充分利用抗凝肝素帽完全充电，应改为每周1次；同时避免股静脉穿刺，尤其是偏瘫肢体及左下肢。

3.5.5康复指导

进行早期康复训练和体力活动，减少静脉淤血，减少DVT的发生，更有利于患者的康复。康复初期稳定，生命体征稳定，神经症状消失。48小时后训练。保持第一的肢体功能良好的位置，位置每2h，按摩瘫痪肢体；病人长期卧床，应提高下肢活动，间歇挤压或压迫腓肠肌，促进下肢小腿肌肉活动；输液更应如此，一个一天4次，每一次疼痛，在护士站的床上，一方面是下肢，其他协助患者关节的被动和主动的活动，如腿部肌肉的踝关节背屈跖屈收缩硬盘，膝伸肌收缩股四头。

3.5.6发生DVT的护理

下肢深静脉血栓的主要临床表现为肢体肿胀、疼痛、压痛和浅静脉扩张。一旦发现血栓形成，应立即要求患者卧床休息，减少活动，患肢抬高30度，降低静脉压，床层膨胀的活动，避免硬或太大；冬季温暖、湿润的硫酸镁50%肢，禁止按摩下肢，避免血栓形成PE。当呼吸困难，胸痛，病人突然咳嗽，咯血、肺部啰音听诊，甚至休克症状，应立即让患者平卧，高浓度的氧气，配合医生抢救患者进行必要的心理干预，防止紧张。本组无1例PE。

4 结论

综上所述，深静脉血栓与肺栓塞（PE）密切相关。对PE下肢血栓性静脉炎84.6%已由作者造成的，作者报告。防止深静脉血栓形成，防止PE的发生，是降低病死率的关键。患者的疾病特点和因素对脑出血并发深静脉血栓形成的高海拔地区，所以我们必须密切观察患者的状态，症状早发现，及时采取合理的治疗和护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生率，降低病死率，促进疾病康复，提高生活质量。

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