静注人免疫球蛋白联合美罗培南治疗成人社区获得性重症肺炎的临床疗效分析

静注人免疫球蛋白联合美罗培南治疗成人社区获得性重症肺炎的临床疗效分析

刘长林1   甘菊文2  廖晓飞2*[1]

（1.  会昌县人民医院 江西 赣州 342600   2. 赣州市人民医院 江西 赣州 341000）

摘  要  目的：探讨在常规抗感染等基础上，联用人免疫球蛋白治疗成人社区获得性重症肺炎的的效果及合适疗程。方法：将入选的成人社区获得性重症肺炎（SCAP）患者随机编入研究组及空白对照组，对照组予以美罗培南（1g ivgtt q8h）抗感染及祛痰、保持水电解质平衡、营养支持等常规治疗。研究组在对照组的基础上，给与人免疫球蛋白（各组日剂量及疗程不同）。结果：相对于对照组，各研究组治疗后的有效率、PCT、PaCO2降幅度均优于对照组（P<0.05）。除研究组1、组2外，其他研究组CRP降幅大于对照组（P<0.05）。高、中剂量组（组3、4、6、7、8）与低剂量组（组1、2、5）间的有效率、PCT、PaCO2相差较大，有统计学意义（P<0.05）；3个高剂量组间评价指标无统计学差异（P>0.05）。结论：人免疫球蛋白联合美罗培南比单用美罗培南治疗成人SCAP，能更有效快速地缓解症状，治疗有效率更高，住院时间更短，人免疫球蛋白的疗程为4天，日剂量为300mg/kg左右更加经济合理。

关键词  重症肺炎；人免疫球蛋白；社区获得性肺炎；疗效；经济

重症肺炎（severe pneumonia, SP）是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，可引起器官功能障碍甚至危及生命，其病死率高达30％~50％[1]。对于SP的药物治疗，除有力的抗感染治疗外，临床还常应用糖皮质激素和人免疫球蛋白等辅助治疗。静注人免疫球蛋白（IVIG）的说明书（2020年12月1日修订）显示其国内批准适应症包括继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，并指出其若与抗生素合并使用，可提高对严重细菌和病毒感染的疗效。贵重药人免疫球蛋白用于治疗小儿SP的文献报道很多[2]，然而其用于治疗成人SP的文献较少。本项目旨在评价选出人免疫球蛋白辅助用于成人社区获得性重症肺炎（SCAP）的最佳时机、剂量与疗程（总剂量），以提高重症肺炎的治疗效果及经济地使用人免疫球蛋白，节约医疗成本。

1 资料与方法

1.1一般资料  研究对象为2021年5月至2023年5月入选的赣州市人民医院呼吸与危重症医学科、ICU、急诊科收治的216例SCAP病例，均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》重症CAP的诊断标准。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

入选标准：（1）由（副）主任医师根据临床表现、实验室及影像学检查确诊为SCAP，并符合疾病诊断标准；（2）年龄18 ~ 65岁；（3）无其他严重外科手术史；（4）为感染因素引起的肺间质疾病。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤或过敏性疾病；（2）因肺炎反复住院史；（3）合并重大外科手术史或严重创伤；（4）合并严重精神病或沟通障碍；（5）并严重发心、肝、肾、肺疾病或休克、昏迷者；

剔除标准：患者住院资料不完整，各项辅助检查不完善。

1.2方法

1.2.1治疗方法：所有入选的SCAP患者入院后均参照相关指南[3,5]，对照组予以美罗培南（1g ivgtt q8h）抗感染及祛痰、保持水电解质平衡、营养支持等常规治疗。研究组在对照组的基础上，给与人免疫球蛋白（各组日剂量及疗程不同）+ 5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，每天1次。

1.2.2分组方法：将入选的SCAP患者随机编入研究组及空白对照组。因人免疫球蛋白的半衰期达到10天以上[10]，所以各组间主要在于设置不同的人免疫球蛋白总剂量。基于此及参考药品说明书，日剂量仅取2个变量，疗程取4个变量。设立不同日剂量（参考药品说明书，日剂量分别为200mg/kg体重、300mg/kg体重）和疗程（2d、3d、4d、5d）的组，形成2 *4两因素析因设计（见表1）。8个亚组各纳入20个SCAP患者，每个亚组配对1个空白对照组（纳入7个SCAP患者），各组间患者资料（年龄、性别、合并症等）无统计学差异，具有可比性。

表1 不同剂量与疗程的分组

1.2.3评价指标 （1）实验室指标：血气分析（PaCO2）、CRP、PCT。（2）临床疗效评定。显效：与治疗前比较，高热、气促、咳嗽、咳痰等临床表现均有显著的好转，肺听诊干、湿罗音消失；有效：以上临床表现和体征症状在5天后明显改善，肺内听诊法与治疗前比较，干湿罗音弱化；无效：以上临床表现和体征未见好转，部分患者有加重迹象，但听诊干、湿罗音未见或增多，诊断为无效。排除无效率计算总有效率[1]。（3）其他：住院总天数、使用人免疫球蛋白总剂量。

1.2.4统计学方法 应用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用“x ± s”表示，组间比较采用

t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。用I × J两因素析因设计资料的方差分析不同给药剂量与疗程中的最佳治疗方案。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效状况  相对于对照组，各研究组治疗后的有效率均优于对照组（P<0.05）。中剂量组（3、6）、高剂量组（组4、7、8）与低剂量组（组1、2、5）间的有效率有统计学意义（P<0.05）；3个高剂量组间评价指标无统计学差异（P>0.05）。

表2 各组临床有效率状况分析[n(%)]

2.2  相对于对照组，各研究组治疗后的PCT、PaCO2降幅度均优于对照组（P<0.05）。除研究组1、组2外，其他研究组CRP降幅大于对照组（P<0.05）。高、中剂量组（组3、4、6、7、8）与低剂量组（组1、2、5）间PCT、PaCO2相差较大，有统计学意义（P<0.05）；3个高剂量组间评价指标无统计学差异（P>0.05）。

2.3 安全性分析  所有患者均获得随访，仅1例患者因家属要求转外地治疗而从研究对象中脱落，治疗期间肝肾功能及凝血功能等生化检查无显著变化。仅3例患者出现较轻的过敏反应，经对症处理或自行缓解。

3讨论

IVIG具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。重症感染常伴有器官功能障碍和免疫抑制。同时，病原体碎片、毒素、凋亡的细胞、细胞因子及免疫激活后的免疫细胞、抗体抗原结合的免疫复合物均可参与肺损伤[3]。有研究表明，入院后早期应用抗生素联合糖皮质激素或IVIG治疗有助于减缓成人重症社区获得性肺炎(CAP)患者的疾病进展，降低治疗失败率，防止不可逆的器官损害[4]。有研究提示，在严重脓毒症和脓毒性休克的早期阶段，使用含IgM的IVIG有临床获益，这种获益可能更多地源于IVIG的免疫调节作用，而不是替代作用[5]。IVIG治疗重症感染，药品说明书推荐200 ~300 mg/kg，连续 2~3 d。这种剂量下仅能实现免疫替代，要达到免疫调节，剂量需大于500 mg/kg。

本研究指出人免疫球蛋白联合美罗培南比单用美罗培南治疗成人SCAP，能更有效快速地缓解症状，治疗有效率更高，住院时间更短，人免疫球蛋白的疗程为4天，日剂量为300mg/kg左右更加经济合理。

警惕IVIG的不良反应。大剂量输注IVIG时，应监测患者血清肌酐、尿素氮、Ｄ-二聚体水平。由于某些不良反应可能延迟发生，因此输注 1 周内均应密切关注患者特别是老年患者有无头痛、关节炎、溶血、血栓等发生。

基金项目：2021年赣州市科学技术局指导性科技计划项目（No.20211ZDX3513）。

作者简介：刘长林，男，本科，主管药师，主要从事临床药学及药物经济学研究。E-mail：81152260@qq.com

*通讯作者：廖晓飞，男，硕士，主管药师，主要从事主要从事临床药学及药理基础的研究。E-mail：420669690@qq.com

参考文献:

[1]毛锦锋.静脉人免疫球蛋白冲击治疗重症社区获得性肺炎对PaCO2及PCT水平的价值[J].医药卫生, 2023, 27(21):926-928.

[2]Tian Y, Wang Z, Jia Y, et al. Intracranial pressure variability predicts short-term outcome after intracerebral hemorrhage: aretrospective study[J]. J Neurol Sci, 2013, 330(1-2): 38-44.

[3]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识[J].中国急救医学, 2019, 36(2): 97-107.

[4]俞秀恒, 李 敏, 龙友琦, 等.新型冠状病毒肺炎治疗中人免疫球蛋白的合理使用与药学监护[J].中国药业, 2020, 29(8):41-45.

[5]高 志, 孙照祝.重症肺炎的呼吸支持治疗进展[J].中国医刊, 2021, 56(9): 946-948.