消渴病之病理是肾虚导致肝脾肾三脏功能失调之故

消渴病之病理是肾虚导致肝脾肾三脏功能失调之故

赖道文

上犹县城新上犹路19号民族传统中医诊所

摘要：消渴病之病机是肺脾肾三焦气化失常所致。引起三焦水液气化失常之病根在肾，而非脾肺，在临证中，病情有标本，治法有则重。急则治其标，兼顾其本；缓则治其本，兼顾标。消渴病初起之病症多以口渴易饥尿频数为主证。大渴不止者，治其肺胃兼顾其脾肾；饥饿难耐，随食随消者，治其肝脾，兼顾其肺肾；三消不明显，只感体力不支，精神疲倦，下肢乏力，日渐消瘦者，以培补肾气为主。饥饿之主要矛盾是肝脾不和，大渴不止之主要矛是肺胃燥热，饮一溲一之主要矛直是肾之真阴真阳失固。内热之舌苔多黄燥或白干，内寒之舌苔多白滑或白腻。

关键词：口渴引饮、饥饿难耐、小便频数、消瘦、肾气虚

消渴病属中医的五劳七伤亏损病范畴。既然属亏损病，那就应以滋补为主，滋补又以补肾为先，一般肾虚之人，消食、消水、消瘦并不明显，唯独消渴病三消症明显，这说明消渴病之肾虚与它科肾虚有明显区别。消渴病之肾虚与它科肾虚同属虚证，但同中有异，我们就要存其同而求其异。五脏中唯肾才是水火之脏，肾在五行中属水，这个水代表人体表层之津液，如唾液，眼泪，六腑中润滑之津液等，还有人体深层之津液，如血液中之水津，五脏中之阴液。人体中的这些水，是活动中之水，非死水，不能以碗中之水、囊中之水观察之。人体之水就是气，气走到哪，水就流到哪，气不到，则津液不达。因此，消渴病口渴，很多时候是以补气为主的，务使气行则水行，气足则水能化气，气是生命活动之动力。不论消渴病偏于阴虚、阳虚、血虚、精虚，不论上消、中消、下消，百分之九十以上均属于精血亏虚，血虚气疲，精虚气馁，精血具虚则神气大败。即使症见肾阳偏虚，也是精血虚于先，阳虚亏于后。脾主肌肉，位居中焦，坐镇中宫，主载万物。单纯之脾虚，只会产生脾虚不欲食，脾虚鼓胀，脾虚腹泻，脾虚生痰，脾虚肢倦，脾虚湿流四肢，致肢节肿痛，脾虚湿停肌肤，致大腹、四肢、肌肤浮肿等症状，而不会导致饮不解渴，食不充饥，肌肉持续消瘦等病症。从此分析可知，消渴病消瘦虽与脾虚关系密切，但绝非简单之脾虚，非脾之本脏独病，必有多脏同时合病并病，才能产生如此反常之情况。消渴病之标在肺脾胃，之本在肝肾。口渴严重者主治在肺胃，气虚明显者，宜大补其气，因气能生津。津亏火旺者，宜补液增水，泻火以保津。气阴两虚者宜平补气阴。消渴病口干舌燥，舌红苔黄，虽属肺胃燥热，却无干咳痰粘，胸闷气短者，因其非本脏自病，而是由它脏所涉，此即（伤寒论）所谓之并病是也。消渴病饥饿难耐，食不充饥者主治在脾，他科病见脾虚者，多食欲不振，为何消渴病脾虚则饥饿呢？消谷善饥与肝虚失柔、横逆克脾有密不可分之群带关系。胃病患者，肝胃不和，多出现胃痛、胃胀、呃逆反酸。消渴病人，肝虚伐脾，素无胃病，故无胃痛，只是饥饿或口渴不止，或四肢筋络拘急疼痛，肝虚失柔，克脾致虚，既可产生饥饿，也可产生口渴，此型脾虚由肝虚引起，属肝脾并病，主治在肝而兼顾其脾，肝藏血，肝无血藏则筋脉痉挛而伤中克脾，治宜养血柔肝以和脾，脾得血养则不燥热，饥饿口渴之证自然缓解，柔肝和脾之治法，就是以治肝为主，肝脾并病之治法。

为何伤寒阳虚肢厥多呕吐不食，形寒恶冷？而消渴病阳虚肢厥多兼大渴引饮，食不充饥。人身之阳气出于肾，肾阳不虚，则心肺肝脾之阳有根，若肾阳虚，则从下至上诸阳皆损。然肾阳虚之程度有缓急轻重之分，阳虚表现轻缓者，四肢略凉而不厥逆，治宜阴阳平补，适应于阴阳平补之法唯独肾脏，其余四脏没有阴阳平补之说。肾主固，肾阴阳两虚则难固摄，常见自汗淋漓或大汗不止，体温一时烘热一时寒颤，阴阳两虚，阴虚不能涵阳，阳虚不能化气，故寒热不定。肾为水火之脏，阳虚水盛则形寒，阴虚阳浮则燥热。人体阴阳之根殖于肾，肾虚之人，其真阴真阳均为不足，平时所说的“阴盛阳衰”、“阴虚阳亢”，并非亢盛则有余，只要是肾虚之人，其阴阳均为不足。阴盛与亢阳其实是病态中之阴阳，是邪阴邪阳，非真阴真阳。阴盛是寒，宜温散其寒，或清利其离经之水湿，阳亢化火，宜重镇平亢以坠其邪阳。阴盛与亢阳均是病理中之产物，是一种有害物质，因其脱离了真阴真阳之管控，而成为离经叛道之邪阴邪阳。邪阴伤脾则脾阳不振而生寒，寒生湿，此寒此湿是内伤，非外感伤寒或饮冷伤脾所致之寒湿腹痛。由肾气虚导致之内伤寒湿，治宜温脾散寒以振奋脾阳，健脾燥湿以助脾之健运，温脾散寒则脾阳不受盛阴之制约而脾之元阳自舒；健脾燥湿则脾阳不受湿邪之围困而脾阳自达；其实温脾散寒与健脾燥湿之法都是祛邪，只不过在散寒与燥湿之同时还有温脾与健脾之功，因其药物有双向调接作用，故常作补益药用，反之，只具散寒止痛、燥湿宽中之品则应慎用于内伤亏损病之寒湿病变。消渴病口渴饥饿难耐兼见四肢逆冷，腰膝冷痛，苔白腻，脉沉细无力者，多为内伤寒湿伤脾。为什么消渴病四肢逆冷多无恶寒颤抖？这是因为由肾气虚演变而成的消渴病，日久伤阴血，病由肾损及肝，肝损及脾，伤肝者即是伤阴血，伤脾者即是伤脾阳，阴阳两伤故无恶寒颤抖。肝血伤则生虚热，此是血虚生热，肝热乘脾，形成肝热脾寒，肝脏血虚化热克贼脾土，是导致口渴善饥之内在病理机制。肾虚之人，精虚不能生血，致肝脏血虚，这是常态，是肾气虚的一般发展规律，也是肾气虚对肝脏之最直接影响。肾虚从阴化寒多从脾进入，脾阳虚必见四肢或寒或冷或凉或厥逆。肝血虚分阴血虚、精血虚、营血虚，其中营血虚反应较敏感急迫，血虚肝横，阴虚肝亢，精虚肝疲。肝横伤脾，肝亢伤心脑，肝疲则精亏液竭。肝横伤脾极易引起胰岛素的合成与分泌减少，从而导致旋发性饥饿、口渴喜饮等病症，西医称之高血糖。从此分析可知，影响胰岛素合成与分泌失调之因素是肝，而不是脾脏本身；引起肝脏血虚之因素大多是肾气虚，而不是肝脏本身；因一时性暴怒忧思伤肝，若在肾气不虚之情况下，其肝血之伤也容易恢复。只有肾气素虚之人，水不涵木，肝木摇摆不定，脾土长期受到制约，故血糖血压忽高忽低。西医用人工复制与合成的胰岛素来代替人体内胰岛素发挥降糖作用，但代替不了胰腺内分泌之其它生理功能，更不能修复受损之肝肾功能，这是一种单线作战之行为，是军阀主义思想，断定是不能成功的，只有越用越糟糕。中医从肝脾肾着手治疗，认为肝脾肾功能失调，是导致胰岛素分泌失调之内部因素，如果能成功调和此三脏矛盾，胰腺内分泌失调问题完全可以从根本上解决。肝脾肾三脏病变多是亏损性病变，在临证中，不一定全以虚证为主，有时也可见到肠胃实热证，肺胃实热证，心肺实热证，肝胆实热证，肝胃实热证，心肝实热证，此诸实热证中，也可见到实热之脉象和黄燥之舌苔，但多无发热头痛证相伴，其中最大诊断亮点就是兼有大渴引饮，饥饿难耐，明显消瘦，疲乏无力等亏损性病证。这是四时感冒，时行温疫所难于见到的矛盾组合症候群。从此分析可知，消渴病之实热是一时性的，是标象，是一种脏虚腑实之证，并不能堪受大量寒凉性药物，只能相机录用。消渴病以中老年人为多，其病之根源是肾之阴阳两亏，阴虚偏重者可生燥热，燥热伤津可导致肠腑不通而演变成实热，此实热是因虚而构成的，并不结实，谨防猛浪泻下。阳虚偏重则易累及脾阳虚，脾肾阳虚而生寒，脾喜温而恶寒，寒易伤脾元，脾虚则饮食精微不能气化而生邪湿，脾虚挟湿，宜健脾燥湿，脾肾具寒，治宜温补脾肾以壮阳散寒，壮阳即益阳，散寒即祛邪，益阳即可保护脾肾之阳不受伤害，在保护脾肾原动力之同时，再发挥散寒祛邪之功效。此方法适应于寒盛肢厥患者，因肾虚从寒化，寒与湿二邪已占据主导地位，因此温阳散寒与健脾燥湿之法则成为首选治法，宜暂避滋阴益肾，待阴寒散去，再转入滋补肾气为妥。消渴病脾阳虽虚但胃不寒，故脘腹不冷、不疼痛、口不淡、不呕吐，脾寒生湿，但胃脘无痰饮湿阻，故无脘痞闷胀之证。为何消渴病之脾脏虚寒，而不出现常规易见病证？因消渴病之脾脏虚寒是由肾气虚引起，属于肾病及于脾之连锁反应，肾气素虚之人不但影响脾，且同时影响肝，肝合成血浆蛋白，肾合成血红蛋白，肾虚之人所合成的血红蛋白少，则肝血必虚，血之质量也随之下降，肝藏血，肝无血藏则肝脉痉挛，肝克脾土故饥饿难受，脾受肝之制约，脾不布精，如汽车断油，故乏力饥饿难耐，脾土不能滋生肺胃所须之大量津液，故口渴不止。中医称此证为肝失血之柔养而横暴，治宜柔肝养血以制暴。肾气素虚之人，其面色及手臂肌肤必萎黄无血色，这是血红蛋白减少之故，因此温补肾气是治疗消渴病之基本原则。肾气素虚之人不但易饥，且易口渴，此口渴非肺胃燥热口渴，而是肾气虚不能化气，气不生津，气津不达肺胃之故，治宜温补脾肾则口渴自止。若寒证不显，只感全身乏力，下肢尤甚，腰膝酸软，口干，则宜在培补肾气之基础上，作重补气以复脾运，气能生津而口渴自止。补气之品不能直接生津，是在升阳益气，促进肝脾功能上所发挥的连锁效应。因肾气虚寒所导致的脾虚生湿，唯一诊断指标是舌苔厚腻，质淡白，健脾燥湿只燥其脾经之湿，借以解脾阳之自困，可促进脾功能之健运，脾之气化健运，则水谷之精微不生邪湿，可转化成有益于人体之气津，津液足则口舌自润而不燥，津生血则肝木得养而不横，气血充足则消渴病自愈。从此分析可知，健脾燥湿之品，均入气分，燥气分、阳分之湿；辛温行阳之品，均行阳分之阳，散阳分气分之冷饮；二者并不燥血分。消渴病患者不论阴虚、阳虚，还是阴阳两虚，大多是血分燥热，宜慎用祛风胜湿，温燥入血之品，因此类药物多伤津耗液，对于血分燥热之消渴病者十分不利。消渴病人经治疗，即使无口干口渴、消食善饥，因患者有明显消瘦体征，证明其血液之持有量与质量均有明显下降，即使舌苔淡白，脉沉细迟缓，肢冷，其血液均是干枯而且兼虚热。故消渴病人之筋络疼痛，抽筋，肢麻，颈肩腰腿痛均宜慎用舒筋活络，祛风胜湿，搜风解痉之品，若误用之，必加重病情，迫使血糖迅速增高。

大渴不止，头痛，神昏，壮热恶热，苔黄燥，小便黄少，脉浮数疾，此为火毒正盛之证，火毒是病势发展之主导力量，阴津虽虚但非病势发展之引领者，而是病势发展之受害者，泻火解毒即可保津，滋阴生津即可保护肺胃免受火毒之灼伤，滋阴生津之品不能泻火解毒，只能起辅助作用。此证口虽大渴引饮，但小便不多反而黄少，大渴而不兼饥饿难耐，证明其病变只局限于肺胃之浅表部位，而未伤及肝脾肾之深层次，因此，只有泻火解毒，才能迅速抑制病势，缓解病情。消渴病四肢厥冷，大渴不止，消渴善饥，苔白腻，脉沉细弱，小便频数，但非饮一溲一，所饮之水不会立即从小便如数渗漏而出，此只是脾肾阳虚，肝虚失柔，肝脾肾同病，肾虚之层次较浅。温补脾肾之阳，即可祛散阴霾，扫清脾肾之障碍，从而恢复脾肾主水与制水之功能。水有所主，则水能化气，气能生津而口渴自止；水有所制，则水从正化，水谷精微可转化为正能量，自无崩溃之忧；有心肝脾肾浅表之阳虚兼肾命之火衰败、肝脏精血亏损者，多见饮一溲一，旋饮旋泄，毫无固摄之功，渗出之小便浮于上层浑浊如脂膏。此证是五脏之阳皆虚，生命之火起于命门，命火衰微，五脏之阳则失去了根据地，此型阳虚虽见形寒肢冷，苔白滑，脉沉细，但无头痛、身体疼痛，无发热，证明此证是亏损性阳虚而非阳虚兼阳郁，其形寒而非恶寒蜷缩欲裹被，证明其阳虚发自内伤，是由阴损及阳，阴阳两虚则自感形寒而未到恶寒之程度，短期内无亡阳虚脱，内逼心宫之忧。伤寒阳虚肢厥，恶寒特甚，是营卫气血快速运行之阳被阴寒所遏，肾命之火受困，生命之火与营卫气血之阳脱接，非命火衰微，只须温补阳分之阳，兼益脾和中则命门之火自可接续。消渴病分上消、中消、下消。上消病轻，中消病重，下消则病特重。上消渴甚，肺燥津竭故也；中消饥甚，是肝虚横逆，胰腺内分泌受制约故也；下消是肝肾精血亏损，阳虚不固，精微下泄，饮一溲一，溲脂如膏也；消渴病口渴引饮，多食易饥，二症往往一同发生。口干微渴，饥饿程度也不重，唯有大渴不止，饮不解渴者，其饥饿程度也重。饥渴并重，见舌红苔黄，舌苔光亮，苔白而干等均属肺胃燥热，治宜润养肺胃兼清气泻火。肺胃燥热之起源多是从下而上，肾虚偏热者多是阴虚生热，化火上焚，致饮不解渴；肝血虚化火从血分上传至脾胃心肺，肝虚伤脾，食不饱腹，致口渴易饥；因消渴病是内伤亏损性疾病。内伤就是因某种原因伤及脏气，致五脏失和而病。有因烈酒伤肝血者，有因房事伤肾精者，有因劳动伤肝脾者，有因酒色劳动过度伤及肝脾肾者。因肝脾肾亏损于先，心肺胃之气、之阳、之阴、之津亏损于后。人与天地相应，人体好比一棵树，树根似肾，树干似肝，枝叶似肺，果实似心，脾土载万物。肾精亏虚则树干之汁液失去充盈，主干亏虚则枝叶失水而干枯，果实失荣而凋落。脾土为后天之本，在人体又为先天所养，人之先天是肾，肾气不足必伤脾元，土虚木摇难于载重，肝木既失肾水之滋养，又失脾土之裁培，肝藏血，肝失所藏，血虚化热，阴虚阳浮，虚热与浮阳相搏，蕴于血分，与阳明之阳相搏击，两阳相搏，燥结乃成。燥热或结于大小肠，或结于肺胃之间，因此二处须要大量之津液，对津液之盈亏较敏感，故津亏在上则口渴不止，在下则肠燥便结。因脾肾亏损，体液既失其所主，又失其所制，胰腺既失肾气之养，又招肝木之克贼，胰腺之合成与分泌功能被制约，脾精不布，故饮一溲一，精微随小溲漏下，脾不生肌，故日渐消瘦。真是：消渴之源是肾虚，血虚肝横虚热成。肝虚克脾精不布，阴阳亏败体失魂。

作者本人已单独公开发表中医学术论文25篇。