健全医保基金风险防范机制的探讨

健全医保基金风险防范机制的探讨

官继

610000，  四川大学华西医院医保办    四川成都

摘要：医保基金管理直接关系到所有参保人员的切身利益和医保制度政策目标的实现。基于此，本文将结合工作实践对深化医保制度改革背景下医保基金管理的相关问题进行剖析，并提出对策，以期为促进我国医疗保障事业的持续健康发展提供有价值的参考与借鉴。

关键词：医保基金；风险防范；机制

引言

医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，全国医保参保率常年都稳定在95%以上影响，资金量巨大，医保基金的使用必须合法合规、管用高效，才能切实保证医保基金安全高效。因此，医保部门作为负责医保管理和业务经办的单位，必须加强内部控制建设，才能保证医保资金管理健康有序。为此结合医保部门的行业实际，分析医保部门内部控制存在问题，并提出解决问题的策略，对于促进医疗卫生事业发展具有重要意义。

1基本医疗保险基金会计与财务的特点

基本医疗保险基金是指国家在公民患病时给予必要帮助，并以此为依据向单位或个人征收特定保险费用的行为，该笔款项专款专用，具有一定的广泛性与强制性。首先，该保险的征收范围极广，不仅涵盖事业单位、国有企业、政府机关，也覆盖到私人企业与个人。同时，该医疗保险征收活动是由国家组织，其有相关法律法规予以保护，具有一定的强制性。其次，该保险费用不可随意挪用，只能用于与医疗有关的项目支出。具有一定的专项性。第三，基本医疗保险基金具有一定的社会性，其在全社会范围内广泛推行影响力极大，对于社会收入再分配具有重大影响。

2医保基金管理中存在的问题分析

2.1缺乏完善的风险防控体系

医保经办机构当前在开展医保基金内部控制工作时，缺少对风险评估定义的了解，没有从医保基金业务流程角度出发进行风险评估，单位管理层和经办基层人员对风险防控重视度不够，风险管理意识相对偏低，缺少对应的考核与管理体系，所以在实际操作中，无法做好细化考量，影响管理效果。如果医保机构依然没有注重医保基金风险评估和管理，没有采取有效措施进行医保基金防控，可能会引发医保基金被占用、挪用等风险。近几年，医保经办机构在运行发展中，因为风险管理体系不完善，给医保基金运行发展产生一定影响。例如医保基金业务审核流程不全面，监督管理不严，容易产生外部欺诈风险。因为没有科学评估各个环节中存在的问题，并且未和实际情况充分结合，盲目评估和识别各种风险，使得医保机构在医保基金业务办理过程中出现各种风险。

2.2基金核算信息化建设滞后

目前，我国医保基金的会计核算主要是基于收付实现制，然而当前基层部分核算人员专业水平不高，在进行票据计算时难以保证准确率，仍采用传统的手工记账方式极易出现失误。同时，部分核算人员不愿提高自身专业水平，无法保证在繁琐的工作中提高工作效率，因此建立规范的基金核算制度至关重要，其可有助于减轻工作人员压力。另一方面，当前部分偏远地区的电算化技术不强，难以为人民群众提供高质量服务，导致其虽建立了基金系统平台，但由于缺乏数据支持，难以实现信息的及时共享与传递，具有一定的滞后性。

2.3异地就医人数的增加，增加了基金管理难度

国家先后就医疗保险异地就医工作作出一系列安排，经过这几年的实践探索，我国异地就医结算工作的管理水平不断提升，有关数据显示，异地就医结算的人次、结算资金量总体呈上升趋势。各地积极响应国家政策，持续推进异地就医结算工作，给广大参保人员异地就医带来了极大的便利，同时应当关注异地就医给地方医保基金带来的新的管理问题。异地就医人员直接刷卡结算的住院医疗费中的项目，按照就医地规定的支付目录及有关规定结算，由于就医地和参保地的医疗药品目录、服务项目等都有所不同，报销比例也不同，相同的诊疗项目、药品以及检查，在两地报销的金额相差较大，这容易对医保基金的安全使用造成影响，有时也会引起有些参保人的误解，给医保基金管理工作增加了难度。

3健全医保基金风险防控机制的具体建议

3.1强化风险防控机制

风险管理是防控医保基金风险的重要措施，通过加强风险防控机制建设，加强风险识别和评估，及时找到医保基金运行中潜在风险问题，分析其可能会基金运行发展产生的影响，制定详细的管理计划，识别各个环节中风险，对医保基金经办业务进行风险等级划分，确定各个风险对医保机构发展的影响，从中确定最高等级的风险，在明确各个风险级别以后，按照轻重缓急要求选择对应的防控措施，从而降低医保基金风险发生率。在日常业务操作中严格坚持授权制度，各岗位经办人员在工作时须由各自授权权限范围内进行操作；应当时刻明确自己岗位职责，业务操作密码是唯一身份认证，一旦出现问题，将会责任倒退追究第一责任人的相关责任。

3.2开展电子化核算，搭建信息管理系统

为提高我国医疗保险基金财务管理的水平必须开展电子化核算，搭建信息管理系统，不断提高核算人员的专业素养以及业务水平，使其以长远的角度看待基金预算工作，帮助其了解现存的收支关键指标并定期展开分析工作，将其培养成综合能力超强的复合型人才。同时，应当注重发挥现代科学技术的关键作用，加入电子化核算方式，改变传统的手抄模式，保证核算更专业化、精准化，在开展电算化工作的同时应当做好规范化管理工作，以便其可在繁多的数据中保持工作的准确性。此外，同时，借助网络技术的优势，还可以防止登录错误、重复记账等问题的发生，相关单位应该持续地对自己的管理制度进行优化，减轻多种不良因素干扰，捋清数据间的逻辑关系，帮助管理者达到管理目标。再者，应建立一体化体系平台以此促进会计数据与业务数据相互对接，实现业财一体化，清晰了解征收参数与收支进度。另一方面，根据当前实践结果表明，在传统的核算模式中加入信息录入与处理等电子化技术可减轻工作人员压力，提高工作效率，有效处理复杂数据，进一步完善核算软件，以实现信息及时共享。使用该软件有助于及时找到问题并予以纠正，确保入口端、出口端的有关信息准确且安全，使用信息技术平台也可加速智能转换，将信息有效反馈给前台系统便于记账。

3.3建立异地就医协查机制

要使医保基金有关规范取得实实在在的效果，一是要以案说法，具体案例的宣讲既能起到宣传警示的作用，又可以教育有关人员学法、知法、守法，在全社会营造基金监督的良好氛围。二是有关部门要根据实践中总结的基金管理各项法规的使用经验，适时出台配套操作和实施细则，让工作人员在实践中不仅能干，而且会干。三是针对异地就医带来的基金管理新问题，需要在继续加强异地医疗费用审核的同时，由国家医保局牵头探索建立全国协查机制，形成上下联动的基金管理合力，保证基金监管不留“死角”。

结束语

总而言之，医保基金是参保人员的共同财产，更是群众接受医疗服务的基础保障。在当前我国医保体系深入改革中，医疗保险制度变得更加完善，有效处理当前人们存在的看病难、看病贵的问题。医保机构如何更好使用和管理医保基金，给人们提供高质量的医保服务，成为医保机构重点关注的内容。医保经办机构作为医保基金使用和监管的部门，通过加强内部控制体系建设，优化内部控制管理流程，完善内部控制系统，将其综合管理效能充分发挥，保证医保基金流动的合理性和安全性，充分发挥医保基金应用价值，完成医保基金稳定发展的目标。

参考文献

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