关于提升医保基金内部控制管理效能的思考

关于提升医保基金内部控制管理效能的思考

张燕

四川大学华西医院医保办公室，四川成都610000

摘要：医疗保险基金作为政府主导的社会保障型保险，是关系民生的保障工程，基金的安全及合规、高效使用，亟需建立更加规范、系统的医保基金内部控制管理制度。2019年政府部门机构改革后，医疗保险职能从社会保险中心中单独分离出来，成立医疗保障部门进行独立管理，对职工、居民医疗保险基金及附属长护、大额救助、大病保险等险种进行独立的基金管理和核算，对医疗保险基金管理提出了更为精细化、更专业化、规范化的要求。

关键词：医疗保险基金；内部控制；管理

引言

新形势发展下，医保基金管理变得更加全面和科学，医保经办机构应加强医保基金监督管理，让医保基金使用变得更加安全和科学。在我国医疗体系深入改革发展中，和医保相关的工作体系依然存在各种问题，当前医保机构在内部控制上缺少合理性，相应的工作体系不完善，组织架构不合理。为了将问题科学处理，医保经办机构需要从内部控制角度出发，加大监督管理力度，通过完善监督管理体系，优化内部控制系统，科学划分管理职责，落实绩效考核工作，让医保经办机构运行发展更加规范，提高基金审核管理水平，保证数据信息的完整性和有效性，为医保行业健康发展奠定基础。

1加强医保部门内部控制的重要性

内部控制是指单位为了完成既定总目标，以风险为导向，制定与执行一系列制度和流程，进而规避和管控经济活动风险的过程。财政部印发的《行政事业单位内部控制规范（试行）》和《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》要求行政事业单位建立并有效实施内部控制，要求做到覆盖所有业务，贯穿所有环节，全体人员参与。因此，加强内部控制可以合理保证医保部门经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整、有效防范舞弊，从而有效提高医保服务的效率和效果。

2现阶段医保基金管理存在的主要问题

2.1内部控制制度不健全

医保基金内部控制工作是一个系统性、复杂性的工作，从以前的经验型管理朝着精细化管理目标方向转变，大部分医保经办机构为了满足上级部门下发的工作要求，加强了医保基金管理体系建设，但因为受到各种因素影响，部分管理人员缺少对内部控制价值和内容的了解，没有结合单位实际情况制定详细的内控计划，无法通过内控管理引导各个部门工作，导致不能完全发挥出体系的效用。并且，医保基金内部控制管理是一项跨部门的工作，涉及了财务部门、业务部门等，工作强度大。在实施内部控制管理工作时，如果缺少体系支持，将会影响内部控制功能发挥，无法取得预期效果。

2.2医疗保险财务人员职业道德及业务能力有待提升

当前我国部分医疗保险基金财务人员的职业道德及业务能力有待提升，部分人员思想观念陈旧并未做到及时更新，无法保证与时俱进，加之工作意识的淡薄导致其在工作中经常出现一些情况。相对其他保险而言，医疗保险涉及多种险种，工作内容复杂，若有关工作人员不具备超强的业务能力则极易出现工作失误，造成严重损失。若其职业道德不强，则可能出现与投保人员相互勾结，骗取医保的不良行为，以上情况均可对医疗保险基金管理工作造成重要影响。

2.3医保基金监管力量薄弱

医保部门是新组建政府部门，人少事多，人员构成不合理，最严重的是具有医学专业知识员工比例严重偏低，丰富临床医学经验的人员几乎没有，造成监管经验匮乏；智能监管的范围还小，智慧医保并没有完全实现指标标准，其监控能力普遍停留在简单逻辑错误、明显违规层面上的监管；没能发挥好医疗系统人才参与医保监管，打击欺诈骗保依然停留在具体违法违规行为上，还没能把违法违规套取基金、随意浪费基金的土壤铲除。

3提升医保基金内部控制管理的具体措施

3.1优化医保基金预算管理体系

为了优化医保基金内部控制，要求医保经办机构结合医保预算管理要求，科编制预算管理草案，之后在财政部门、社保部门的配合下，对医保基金预算操作进行汇总和审核，一同上交给本级人民政府部门进行审核，之后经过本级人大审批，将预算管理工作落实到位。为了更好完成预算管理工作，应科学建立医保基金预算管理体系，科学划分各个部门工作职责，并对预算执行过程动态监管。在编制医保基金预算方案过程中，需要参考近几年医保机构医保基金运行情况和信息，对本年度医保基金收支情况进行调查，按照医保基金总额控制要求，计算出各定点医疗机构住院、门诊、慢性病的总控额度，并思考自然增长的就医需求，保证医保基金预算管理的有效性。

3.2加强对医保基金管理人才的培养

如前文所述，目前医保经办机构的人才结构有待优化，特别是复合型人才不足。医保基金管理工作是一项综合性较强的工作，为了能够更好地加强对医保基金的管理，相关管理人员必须具备医学、管理学、药学、保险学等学科的专业知识，单一的专业知识无法完全胜任此项工作。因此，医保管理部门应定期对管理人员进行培训，可以采取线上线下相结合的培训方式，邀请有关方面的专家为员工进行开展讲座，还可以通过组织知识竞赛或考试的方式对学习的成果进行检验。

3.3提高医保信息平台智能化水平，严厉打击欺诈骗保行为

为了全面提升医保经办机构的工作效率和医保基金的管理水平，各地应尽快优化和完善医保信息平台。随着现代信息技术的飞速发展，人工智能、大数据、云计算等技术迅速发展，管理人员可以将这些现代信息技术充分运用到医保审核工作中，做到事前预测、事中监管与事后控制。医保管理部门可以通过建立智能化的信息平台，提高审核的效率，实现医疗保险的政策、参保、就医、结算等数据的高度整合，通过对大数据的分析与比较了解医保支出数据中的异常之处，以精准、高效识别和锁定高风险的医疗人员或机构，提高对欺诈骗保行为的查处能力，从而有效维护医保基金安全。

3.4充实基金监管力量

对违法违规骗保的预期风险低（包括被发现的概率低和惩罚在可承受范围内）是产生骗保的重要原因，重点做好以下几方面工作。一是加大对违法违规行为的惩处，提升震慑力；二是加强对基金监管的频率、广度和深度，尽可能把违法违规行为都发现。充实医保基金监管人员，做好基金监管业务培训，提升监管业务水平；联合卫健部门，抽调医院各学科权威专家参与基金监管，且制定有效措施充分发挥医疗专家的专业优势，这一点很关键；由政府牵头，统筹推进一系列改革，包括但不限于DRG/DIP支付方式改革、药品耗材集采改革、医院薪酬绩效职称人事制度改革等，堵塞医院医生的违法违规行为，规范医疗节约资金由医院医生充分享受，从机制上做好改革正向的利益平衡，达到医、保、患三方共赢，创造良好的社会氛围，促进公共卫生事业高质量发展。

结束语

综上所述，为提高基本医疗服务水平，进一步改善人民生活，必须加大对医疗保险基金的财务管理力度，解决现存的一些问题，有效提高财务管理水平，促进财务管理系统不断更新升级，满足人们对医疗保险的需求。具体而言应做到，首先，有关单位应开展电子化核算，搭建信息管理系统，不断提高核算人员的专业素养以及业务水平。其次，应拓宽医保基金使用渠道提升基金效益，确保数值平衡。最后，要完善医保资金使用的内部控制体系；深入了解各种保险业务活动，不断细化业务流程。通过上述多种方法，可进一步加强医疗保险管理工作，确保其正常运营。

参考文献

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