对交通事故致胰腺破裂行脾切除因果关系鉴定

对交通事故致胰腺破裂行脾切除因果关系鉴定

王兵通讯作者 马剑

连云港正达司法鉴定中心 江苏 连云港 222000

【案情简介】

2021年6月12日被鉴定人许某发生交通事故受伤致创伤性胰腺破裂，早期保守治疗，后出现胰液外渗、胰腺囊肿，行胰体尾切除+全脾切除术，因本次外伤未对脾脏造成直接损伤，双方对脾脏切除存在争议，故委托本中心对其伤残等级及因果关系进行鉴定。

【鉴定过程】

（一）资料摘要

1.XX医院出院记录（住院号：XXX）记载：入、出院时间2021-06-13至2021-07-06，因“车祸外伤致多处疼痛6小时”入院。查头胸部及全腹部CT增强提示:右颈内动脉颅内段钙化斑块,肝左叶外侧段挫裂伤。入院查体:腹部平软,中上腹压痛，肝区叩痛,脾浊音区正常。患者入院后,患者血尿淀粉酶升高,结合CT片,科内讨论考虑存在胰腺外伤,予对症支持治疗,患者腰背部疼痛明显,复查2021/06/20CT平扫腹膜后及腹腔见多发条片状、片状低密度影,增强无副强化,周围可见渗出,左侧腰大肌增粗,考虑胰腺外伤致胰液渗出包裹,向患者及家属沟通病情,06-21行CT引导下腹膜后穿刺引流术,引流大量浅褐色液体,引流液淀粉酶测定(2021-06-21):淀粉酶44840.0U/L↑,现患者腰背部、腹部疼痛较前明显好转，恢复进食，腹腔引流管通畅引流,复査CT提示胰腺周围渗液较前明显减少,已达到临床好转,予以带管出院,告知患者及家属需长期带管,不除外二期手术可能,门诊定期复查,不适随诊。腹膜后引流管在位通畅，引流浅灰色胰液,约700-1000m1/天。出院情况:意识清，精神可，腹软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。出院诊断：创伤性胰腺破裂、创伤性肝破裂、腹部损伤、胸部损伤、肋骨骨折、头皮裂伤、下肢皮肤撕裂伤、皮肤挫伤。

2.XX医院出院记录（住院号：XXX）记载：入、出院时间2021-07-30至2021-08-26，手术名称：腹膜后穿刺引流术、腹腔积液穿刺引流术，手术日期：2021年8月2日、2021年8月5日、2021年8月18日、2021年8月23日，因“胰腺外伤治疗后47天，上腹痛伴发热3天”入院。3天前无明显诱因出现上腹胀痛,左侧为主,引流管无明显引流,伴发热、寒战,体温达39℃,当地医院予以生理盐水冲管,现为进一步治疗来我院急诊就诊;急诊以“创伤性胰腺破裂治疗后”收入科。入院查体:上腹压痛阳性,无反跳痛,未触及包块。左下腹引流管一根。入院后完善相关检查，给予禁食、抗感染、制酸、抑酶、补液等治疗,患者腹痛、发热逐步缓解,行CT检査示腹膜后脓肿,引流管引流不通畅,周围渗出明显,多次行CT引导下腹膜后脓肿穿刺引流术、腹腔积液穿刺引流术,现患者恢复良好,无腹痛、腹胀,无畏寒、发热,食纳正常;科内讨论,患者胰腺外伤治疗后,引流管持续有胰液引出,有手术指征,向患者及家属沟通病情,择期手术治疗。出院情况:查体:意识清,精神可。左侧腹部引流管3根,引流胰液畅。出院诊断：腹腔感染、胰腺破裂治疗后、肝破裂治疗后、陈旧性肋骨骨折、腹腔积液、腹膜后脓肿。

3.XX医院出院记录（住院号：XXX）记载：入、出院时间2021-09-27至2021-10-15，因“胰腺外伤治疗后3.5个月入院,现进一步为求手术治疗来院,门诊以“创伤性胰腺破裂治疗后”收入科。入院查体:左侧腹部共三根引流管,上引流见胰液引出。入院完善相关检查,21/09/30上腹部MRCP(3.0)检查诊断:胰腺体部局部形态欠规则:胰管稍扩张,胰腺假性囊肿形成可能。排除手术禁忌后全麻下行“胰体尾切除术+全脾切除术”,术后病理检查所见:(部分胰腺)胰腺组织示慢性炎伴出血改变,导管扩张,胰周脂肪内淋巴结1枚示反应性增生,脾脏示淤血、出血改变。检查诊断:胰腺及周围脂肪组织,大小11*7.5*4.5cm,其上附脾脏及凝血块,大小13.5*10.2*3.3cm,胰腺表面局灶暗红,胰导管内有脓性液体,胰周脂肪内见结节1枚,直径1.2cm。出院情况:患者无不适,无腹胀、腹痛。出院诊断：胰瘘、创伤性胰腺破裂治疗后、陈旧性肋骨骨折。

4.XX医院手术记录（住院号XXX）记载：手术日期：2021年10月3日，手术名称：胰体尾切除术+全脾切除术，手术经过：取上腹部正中切口,探查肝脏、胆囊、胃、脾及十二指肠、小肠大肠、腹盆腔未见明显异常,打开胃结肠韧带,胰腺前方、小网膜囊、胃后壁广泛致密粘连,超声刀仔细分离粘连，分离过程中组织易出血,分别超声刀、1号线缝扎止血,充分暴露胰腺,胰腺上方可扪及搏动脾动脉,胰腺中段局部凹陷，可触及一囊肿,大小约3cm*2cm,术中诊断为创伤性胰腺破裂保守治疗后、胰腺假性囊肿形成,因胰腺断裂后胰管断裂致胰液外渗,腹腔广泛致密粘连,多次尝试分离脾动静脉失败,遂决定行“胰体尾切除术+全脾切除术”。离断脾结肠韧带、胃结肠韧带,暴露脾门,逐渐向脾胃韧带、脾膈韧带分离、结扎。游离胰体尾上下缘被膜,在胰腺体部上缘分离出脾动静脉。血管钳在胰腺断裂处切断位置背侧潜行,完全游离胰腺,确切分离并结扎脾动静脉,脾动静脉残端贯穿缝合加强,近端胰腺断端以丝线间断加强缝合,将胰体尾掀起,逐步向远端游离,直至脾门。离断脾肾韧带,完整切除胰腺体尾及脾脏。

（二）法医学检验

1.检验方法

依据《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人许某神志清，一般情况好，步行入检查室，查体合作。

头颅无畸形，五官未见异常，颈软，腹部正中纵行手术瘢痕长19cm，双侧腹部外侧见引流瘢痕，腹部按压痛（-），余未见明显异常。

3.法医阅片

2021-06-12，XX医院，CT片（号1576769）示：肝左叶外侧段见斑片状异常强化低密度影（肝左叶挫裂伤），胰腺、脾脏形态大小正常。

2021-06-20，XX医院，CT片（号1576769）示：腹膜后及腹腔多发条片状低密度影，周围见渗出。

【分析说明】

胰腺和脾的关系：胰腺的尾端与脾相邻，脾的主要供血血管，也就是脾动脉和脾静脉，基本走行于胰腺的后方，有的与胰腺紧密相连，有的与胰腺会有一定间隙。外科手术切除胰腺体尾部时，若脾动静脉无分离条件，行胰尾摘除术时需一并摘除脾脏。本例中，被鉴定人许某因创伤性胰腺破裂导致胰液外渗，胰腺假性囊肿形成，腹部广泛致密粘连，存在行胰腺切除的手术指征，术中多次尝试分离脾动静脉失败，故无法保留脾脏，行胰体尾切除术+全脾切除术。综上所述，其胰体尾切除、全脾切除与本次交通事故存在直接因果关系。

【鉴定意见】

依据现有材料，被鉴定人许某胰体尾切除、全脾切除与本次交通事故存在直接因果关系。

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