一例G实验指导抗真菌感染的病例分析

一例G实验指导抗真菌感染的病例分析

李芳1  晋月霞2

1.成都市第六人民医院药剂科，四川成都  610051

2.资阳市中医医院药剂科， 四川资阳641300

摘要: 目的 分析探讨临床药师参与的1例一例G实验指导抗真菌感染的病例分析，为临床合理使用抗真菌药物提供参考。方法 临床药师参与1例G实验指导抗真菌感染的病例临床诊疗方案分析，根据患者病理生理情况、辅助检查、既往用药史等给出抗真菌药物药物治疗方案。结果 医师采纳临床药师提出的药物治疗方案，分析患者感染来源，两次G试验阳性但均未增加抗真菌药物，患者感染指标好转。结论 临床药师深入临床，药学专业结合临床，为患者制定个体化用药方案，促进临床合理有效用药。

关键词：G实验；真菌；治疗方案；临床药学；个体化治疗

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）示真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病[1]。侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难，G试验被广泛用于诊断侵袭性真菌感染，但其特异性低，多因素可干扰G试验，且新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，增加了诊疗难度[2]。本文评估两次G试验阳性的患者是否为真菌感染进行分析,为临床对此类患者的治疗提供参考。

1.病例介绍与诊疗经过

患者男，58岁，因“咳嗽、咳痰9天，加重伴发热2天”入院。现病史：入院前9天，受凉后出现咳嗽，咯少量黄色粘痰，不易咳出；2天前，自感咳嗽、咳痰加重，伴胸闷、气紧、发热、心慌、乏力、腹泻。门诊以“肺部感染”收入。胸部CT提示双肺多发感染，病毒性感染可能性，合并肺水肿，予以阿兹夫定片5mg qd联合哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd抗炎，面罩吸氧等治疗。后患者出现呼吸衰竭，临床考虑甲流，加用磷酸奥司他韦胶囊75mg bid。治疗3天后患者呼吸困难较前加重，氧合差，气管插管。

既往史：平素体健；高血压2+年，最高血压150mHg，诉口服降压药物控制可；冠心病病2+年，1+年前行冠状动脉药物涂层球囊治疗术，常规二级预防药物治疗。

查体：T：36.6℃，P：101次/分，R：19次/分，Bp：105/68mmHg。患者呼之可睁眼，对刺激有反应。血氧饱和度79%，口唇发绀，呼吸频率规则，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿罗音。临床诊断：1.重症肺炎 2.急性呼吸窘迫综合征3.呼吸衰竭等。

辅助检查：WBC：11.05*109/L，NE%：91.3%，淋巴细胞计数：0.70*109/L，hs-CRP：188.6mg/L，IL-6：2048.92pg/ml，PCT：1.403ng/mL。临床给予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+奥司他韦75mg bid+阿兹夫定片5mg qd抗感染，甲泼尼龙40mg qd抗炎解痉等。患者白蛋白降低，入院第3、4、6、7日输注人血白蛋白30g、20g、30g、20g。第5-8日每日注人免疫球蛋白15g提高免疫力。第5日抽血完善G、GM试验。患者第6日出现热峰40℃。血常规：WBC：4.12*109/L，NE%：90.3%，淋巴细胞计数：0.32*109/L；感染指标：hs-CRP：184.9mg/L，PCT：7.330ng/mL；哌拉西林他唑巴坦升级为亚胺培南西司他丁钠1g q6h。第7日G试验141.79pg/ml，GM试验0.04，胸部CT示:双肺多发感染，较前增多、加重；第8日痰培养示XDR鲍曼不动杆菌，WBC：6.17*109/L，NE%：92.6%，淋巴细胞计数：0.32*109/L；hs-CRP：200.7mg/L，PCT：4.628ng/mL；根据药敏结果替加环素50mg q12h（首剂加倍）与复方新诺明抗感染治疗。完善G、GM试验，第10日，G试验80.98pg/ml，GM试验为0.03。WBC：10.78*109/L，NE%：89.7%，淋巴细胞计数：0.5*109/L；hs-CRP：80.8mg/L；期间未使用抗真菌药物，G试验指标仍呈下降趋势，治疗方案未调整。

2.分析与讨论

2.1 G、GM试验临床意义

1，3-β-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，侵袭性真菌感染时，血液中1,3-β-D葡聚糖升高[3]。G实验在念珠菌、曲霉等感染时都可升高，故不能区分感染真菌种类。阴性则通常可排除感染。半乳甘露聚糖存在于曲霉细胞壁上的特异性多糖抗原[4]。GM实验通常用于侵袭性曲霉病的早期诊断，阳性结果是侵袭性曲霉病临床诊断证据之一[1]。

患者两次检验结果：首次结果G试验141.79pg/ml，GM试验0.04。第二次G试验80.98pg/ml，GM试验为0.03。侵袭性真菌病常见的病原真菌是念珠菌、曲霉、隐球菌等，若仅从两次试验结果来看，患者念珠菌感染可能性大。

2.2 G试验假阳性原因

药物、器械或某种特定的感染都可造成G实验假阳性。梳理患者用药史，存在可致G试验水平升高的药物。

2.2.1 血液制品

患者在第5日与第8日进行G试验与GM试验前，有人血白蛋白以及免疫球蛋白的输注史，输注免疫球蛋白的时间均小于三周，此可能导致两次G试验阳性。

2.2.2 可能药物

患者初次G试验前使用哌拉西林他唑巴坦，第二次G试验前使用亚胺培南西司他丁、替加环素以及复方磺胺甲噁唑片。Marty FM等[2]发现粘菌素、厄他培南、头孢唑啉、复方磺胺甲恶唑等7种抗菌药物检出（1-3）-β-D-葡聚糖。故使用哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁、复方磺胺甲噁唑等抗菌药物的患者，当其血清G试验为阳性结果时，应考虑用药干扰。

2.2.3 菌血症

患者后期痰培养XDR鲍曼不动杆菌，肺部CT双肺多发感染,较前增多、加重，结合患者前一日热峰40℃，当日热峰37.5℃，血流动力学不稳定等推断XDR鲍曼不动杆菌入血诱发菌血症可能性大。一研究纳入62例无真菌感染的研究[3]，其中17例革兰氏阳性球菌BSI组3例G试验假阳性（18%）；8例肺炎链球菌未出现BG假阳性。因此，对于菌血症患者，当其G试验为阳性时，临床应考虑假阳性的可能、需与真菌感染进行甄别。

3.小结

本例总结了临床药师参与重症肺炎患者两次G试验阳性，是否存在真菌感染的实践体会。临床药师综合患者病史及用药史，考虑G试验假阳性可能性大，个体化用药，合理有效使用抗菌药物。

参考文献：

[1]李若瑜，黄晓军.侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识.中华内科杂志2022年2月第61卷第2期.

[2]陈婷婷,刘永林,钱煦岱,等.G试验联合GM试验诊断恶性血液病患者侵袭性真菌病的价值[J]. 2022(1).

[3]张涛,高坤,郑玉荣.血浆1,3-β-D葡聚糖检测联合曲霉半乳甘露聚糖检测在恶性血液病侵袭性真菌感染中的诊断价值[J].中国实验诊断学, 2013(07):160-162.

[4]金欣,陈建魁,左向华.血清半乳甘露聚糖、(1,3)-β-D葡聚糖和真菌核酸检测对侵袭性真菌感染的早期诊断价值研究[J].临床检验杂志：电子版,

[5]孙鹏飞.产NDM型碳青霉烯酶大肠埃希菌的耐药机制及流行病学研究[J].南京医科大学, 2017.

李芳  1990年4月  女  汉  甘肃榆中  硕士  药师  临床药学方向