集束化干预策略在重症医学科呼吸道耐药菌患者中的的应用

集束化干预策略在重症医学科呼吸道耐药菌患者中的的应用

邓徐琴

阳泉市第一人民医院 山西 阳泉市 邮编：045000

集束干预是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，共同处理临床难治疾病，根据科室病菌类别、设备、人员配置等条件制定因地制宜的具体方案。每个国家、地区针对某一疾患的集束化干预策略均有差异，对呼吸道耐药菌感染患者干预策略尚无统一标准[1]。我院重症医学科自2019年实施一系列干预措施来减少呼吸道耐药菌感染率，进一步规范集束化干预策略，以期为耐药菌感染患者的治疗与护理提供理论基础。

1资料与方法

1.1纳入标准与分组：对照组：2015年7月1日至2019年6月30日重症医学科所有入住患者，资料收集采用回顾性研究方法。观察组：2019年7月1日至2023年6月30日所有入住患者，实施集束化干预策略。收集患者的基础性资料，包括：姓名、性别、年龄、出入科时间、入院诊断、使用呼吸机时间、结局等。签署参与本研究的知情同意书。排除标准：入住时间不足72h者。

1.2方法

1.2.1制订完善集束干预策略，完善多重耐药菌管理组织和制度。（1）所有患者入院时严格落实集束干预策略，直至确诊非耐药菌感染，避免造成传播。（2）第一时间进行痰培养，主动监测对象：①以呼吸道症状如发热、咳嗽入院。②呼吸衰竭。③有创或无创呼吸机支持。⑤二次收住重症医学科。⑥年龄大于70岁。一经确诊立即进行隔离。（3）所有工作人员严格执行集束干预策略，对耐药菌患者要不间断地持续执行集束干预策略的每一项措施，绝不能间断或只执行其中的单项措施。（4）研究组成员负责监督制度的培训及落实情况。每天由护士长对集束干预进行查房、查床，每周由感染专职医生对抗生素治疗工作进行督查。一个月反馈总结一次，并召开专题讨论会。每季度召开专题会议通报多重耐药菌监测结果，有耐药菌感染爆发流行趋势时，加强监测。对重症医学科出现的未主动监测感染病例进行原因分析，并采取相应的补救措施，通过工作改进、流程优化，提高医护人员的工作积极性及责任心。

1.2.2干预策略：

1.2.2.1一般措施（1）加强手卫生管理、提高手卫生依从性。手卫生是预防、控制和降低多重耐药菌医院感染最简单有效的措施[2]。每个隔离单间均设置流动水洗手设备，大房间保证每三张床位配一洗手设施，洗手设施符合规范、使用方便。治疗室门口、治疗车上、每张床尾放置手消毒剂，以便医护人员处理完患者都能最方便快捷地洗手或手消毒。接触患者前必须洗手，戴帽子口罩，严格执行无菌操作技术，减少交叉感染因素。（2）加强环境管理。①做好区域划分，多重耐药菌医感染患者一经确诊，均应隔离，同种病原菌的患者可安置在同一房间，如果条件确实不允许，也必须严格执行床旁隔离。如果因患者集中，人员配置无法实现专人管理，医院人力部门要弹性调动人员，合理排班。②提高病室空气质量，保护科室其他患者。保持室温20-23℃，相对湿度60％-70％，病室地面采用含氯消毒液湿式打扫，每天开窗通风二次，循环风空气消毒2次/ｄ，限制探视。医疗器械及用物严格消毒，频繁接触的物体（如心电监护仪、呼吸机、吸引器、呼叫器等设备的表面、患者床栏杆、床头桌、门把手、水龙头开关等），每天用有效氯500ｍg/L的消毒剂进行擦拭、消毒，听诊器使用后及时用酒精擦拭消毒。医生查房、操作尽量将多重耐药菌感染患者放在最后。加强对保洁人员管理，严格执行医疗垃圾分类收集制度并加强管理。③标识明确，防止多重耐药菌在其他科室交叉传播。印制“多重耐药菌”蓝底白字不干胶贴，贴于患者床头设备带上及病历夹醒目处。凡多重耐药菌患者在出科检查或治疗时，必须在检查单、治疗单右上角醒目处盖红色“多耐”专用章，使所有接触人员做好相应的防护。并将此项工作的监督、指导、追踪及执行情况进行定期汇总、反馈，且纳入院感质控考核。

1.2.2.2护理性措施（1）抬高床头，床头抬高30-45°。可防止患者头部过低产生的呕吐、误吸、头部充血等现象，预防坠积性肺炎[3]。还可使患者肺部功能及残余容量增大，利于肺膨胀改善通气功能。即使血压偏低的病人，也要通过治疗原发病，静脉输血、补液等措施纠正血压，而不能随意放平床头，也可将下肢抬高20-30°,以维护重要脏器的灌注。需要强调的是床头抬高的同时应将床尾适时抬高，避免患者身体下滑对臀部造成的剪切力。（2）加强口腔护理，每日4次。根据患者口腔PH值选择口腔护理溶液，特别是经口气管插管者，要保证每日2次解开插管绑带，彻底清除口腔深部痰液，有分泌物时及时清除，保持口、鼻腔清洁，加强湿润，以防溃疡形成，菌落增加并下移至气道。插管超过3d者，要加用2.5%碳酸氢钠或芳香型漱口液，联合使用抗生素者要用过氧化氢进行口腔护理。口腔护理时注意清洁口咽深部分泌物，预防细菌下移引发感染。（3）胸部理疗，保持呼吸道畅通。2h翻身、叩背1次.叩背时手指并拢呈空心状，总数至少100下，以有效震动支气管，使痰液排除。只要病情允许，每日使用排痰按摩仪2h以上，可有效预防呼吸道感染。痰液黏稠者，要定时氧气雾化，不主张将任何溶液经插管直接注入肺部。保持密闭式吸痰，可有效降低飞沫传播，要进行有效的声门下吸痰，正确的气囊压力管理与处理气囊上滞留物，注意呼吸机管道和加湿系统的清洁。（4）规范呼吸机管道管理。每日护理人员要为患者更换雾化器和湿化器灭菌注射用水，每周消毒湿化器1次。尤其是长期应用机械通气治疗的患者，每周要进行1次管道的更换。（5）加强终末消毒。隔离间窗帘、隔帘、床上用品等棉织品1个月拆洗1次。病人离开后，使用臭氧床单位消毒机对床单位进行彻底消毒。

1.2.3.3治疗性措施：（1）合理使用抗生素，根据药敏试验结果选用有效抗生素。依据病人疾病类型、治疗方式、耐药结果合理选择抗生素类药物，使用时严格控制给药量，同时密切监测病人生命体征严密观察病人不良反应发生情况。（2）深静脉血栓的预防。（3）应激性溃疡的预防与治疗。（4）减少侵袭性操作。用无创呼吸机代替有创呼吸机，减少气管切开的机率，避免呼吸机相关性肺炎的发生。减少留置管道的时间。经口进食，促进恢复肠道功能，减少胃管留置时间。留置胃管期间护士要协助患者排痰，缓解不适。积极治疗原发病，必要时给予止吐药物，指导患者做深呼吸缓解症状，配合按压内关、合谷穴减轻患者恶心呕吐的发生，做好患者心理护理，取得配合，以减少鼻胃管移位、口腔黏膜损伤的情况造成口腔咽喉部菌落下移致呼吸道感染。（5）加大营养支持力度，提高自身免疫力。可加强饮食营养，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素为主，易消化的食物，如鱼类、肉类增加菜肴种类。病人入院后24h内采用NRS2002给予营养风险筛查评分，≥３分者立即给予病人营养支持；参照2011版《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》[3]和《中国重症加强治疗病房危重症病人营养支持指导意见（2006）》，合理选择营养途径及营养制剂、计算病人能量需求及营养底物的供给，尽早开始肠内营养，胃肠道功能正常者首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方，消化或吸收功能障碍者可选用短肽型或氨基酸型配方；肠内营养支持的同时，不足部分选择肠外营养给予补充，降低非蛋白热量中葡萄糖的补充，糖脂比保持在50:50；蛋白质供给量一般1.2-1.5g/（kg.d）。密切监测病人电解质、血糖、血脂、血清白蛋白及肝肾功能的变化，严密观察及记录24h出入量，保证病人摄入充足的水分。每次鼻饲时间大于2h，必要时遵医嘱补充氨基酸、血浆及白蛋白等。如果食物反流至气管内，将增加肺部感染的机会。在鼻饲时采取抬高床头30-45°的体位，鼻饲后保留体位30min以上。鼻饲前应进行彻底吸痰，在鼻饲1h内尽量不吸痰；鼻饲前检查胃管是否在胃内。（6）定期唤醒。实施镇静药暂停，使用唤醒并评估尝试脱机和拔管。针对病情允许的患者，每天晨起可尝试实施镇静药暂停使用并评估试行脱机和拔管。经尝试若病情不能允许脱机，应继续使用原有的镇静药及机械通气，第二天再进行尝试。脱机越早，患者耐药菌感染的发生几率越低。

1.3 观察指标：主动监测率（一周内明确的耐药菌感染患者数量占总住院人数比例）及漏诊率（一周后确诊的阳性率）、复查率；使用呼吸机例数及时间。未将住院天数、住院日均费用纳入观察指标的原因：不可控因素太多如：基础疾病的治疗、检查费用、主管医师的习惯等。

1.4统计学方法 将所收集资料输入计算机，应用SPSS20.0软件进行统计学处理分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性意义。

2、结果:

2.1研究对象一般资料：对照组2288例研究对象，114例耐药菌感染者，漏诊11例。观察组1799例研究对象，检测出79例耐药菌感染者，其中男56例，女23例；平均年龄66.08±3.58岁；总住院天数1750天；监测出菌落数量80珠，其中金黄色葡萄球菌12珠；鲍曼不动杆菌35珠；大肠埃希菌15珠；肺炎克雷伯杆菌9珠；肺炎克雷伯肺炎亚种3珠；表皮葡萄球菌2珠；溶血葡萄球菌1珠；阴沟肠杆菌1珠；铜绿假单胞菌1珠；产气肠杆菌1珠。无漏诊。

2.2主动监测率及漏诊率：观察组主动监测率为74.09%，符合本研究主动监测条件的检测率达100%，漏诊率0；对照组主动监测率13.15%，漏诊率0.048%；复查率：对照组诊断明确者再复查率仅为13.58%，观察组复查率达45.61%。三个观察指标两组对比有统计学意义。

2.3呼吸机使用率及时间：明确呼吸道耐药菌感染患者中，对照组40.80%使用了呼吸机治疗，观察组49.37%使用，两组对比无统计学意义。而使用时间对比有统计学意义。

2.4结局对比：重症医学科患者治疗结局有：病情好转，转往普通科室继续治疗；死亡；无效，放弃治疗。两组对象好转率对比有统计学意义。

3讨论：

3.1 重症医学科实施集束化护理干预措施有利于防范呼吸道耐药菌传播，降低院内感染发生率。重症医学科实施集束化护理干预措施后，入科患者耐药菌主动监测率较前上涨60.94个百分点，无漏诊例数。所有患者都能及时被发现，并及时采取隔离措施，切断传播途径，保护其他非感染者，降低院内呼吸道耐药菌感染发生率。实施集束化护理干预措施，解除隔离的指标是耐药菌复查转阴或出院，减少了带菌患者复发传播风险。观察组复查率较对照组上升32.03个百分点。

3.2实施集束化护理干预措施可提高呼吸道耐药菌感染者治愈率，缩短呼吸机治疗时间。重症医学科呼吸道耐药菌感染的主要原因有：（1）患者住院时间较长，自身免疫能力相对较差；（2）侵入性操作过多，包括静脉置管；（3）激素的使用导致患者免疫能力下降；（4）抗菌药物使用较多，而且药物等级偏高，导致患者的耐药基因突变增长；（5）患者长期卧床，心肺功能相对较弱；（6）有开放性创伤等。患者一旦发生耐药菌感染多数需要建立人工气道，实施机械通气疗法，且脱机比较困难，对此，本课题组采取集束化护理干预措施通过增强患者免疫力、加强对症治疗及护理等措施，促进康复，减少了呼吸机使用时间，缩短患者住院时间。

3.3呼吸道耐药菌院内感染可防可控，该课题组制定的《多重耐药菌管理制度》及3大措施14条项目是预防呼吸道耐药菌感染应当最优先执行的干预措施。对照组在实施干预策略的情况下有11例漏诊患者，未在入院第一时间确诊，归为院内感染，发生率仅为0.04%，远远低于国内报道。观察组无院内感染病例。

4小结

多重耐药菌感染是重症医学科感染控制的重点和难点，由于多重耐药菌感染的治疗较为困难，病死率高，而且近几年各种广谱抗生素应用过度，导致多重耐药菌出现的几率越来越多，及容易暴发流行。本研究实施集束化干预措施有利于防范呼吸道耐药菌传播，降低院内感染发生率，可提高呼吸道耐药菌感染者治愈率，缩短呼吸机治疗时间，提高重症医学科床位周转率，缓解床位紧张，改善急救资源浪费与紧张并存的问题。

参考文献:

[1] 李六亿,贾会学,贾建侠等.综合医院多药耐药菌医院感染控制效果的研究[J].中华医院感染学杂志,2011,1（20）:4306-4308.

[2] 张爱阳,石崛,林青.品管圈管理在提高护理人员抬高床头30°～45°准确率中的应用[J].右江医学,2014,42(6)689-692.

[3]管玉梅,赖文娟,李术.预防呼吸机相关性肺炎集束护理认知及影响因素研究[J].齐鲁护理杂志,2014,20(5):15-17.

1