一例肺栓塞伴血小板减少征患者的个案护理

一例肺栓塞伴血小板减少征患者的个案护理

武珂、梁佩舅

呼吸与危重症医学科，南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院） 广东 广州 510080

【摘要】分享一例肺栓塞伴血小板减少征的护理经验。在患者住院过程中，针对患者所存在的气体交换受损、存在恐惧心理、有受伤的危险以及存在重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞等潜在并发症风险对其开展针对性护理措施，从而有效减少并发症发生率以及改善患者预后。该护理方案在患者住院期间解决了患者存在的护理问题，取得了非常满意的护理效果。在对患者开展基础护理的同时，进行生命指标检测、心电图检测、凝血系统检测等专科护理、以及用药护理、抗凝和溶栓治疗护理、心理护理以及在患者出院时予以患者出院指导以保证患者预后。经护理后患者情绪较稳定、积极配合治疗，且并未发生血栓脱落、便秘、压疮以及出血等情况的发生，临床治疗与护理效果较好，治疗两周后顺利出院。本次1例肺栓塞伴血小板减少征患者所采用的护理方案效果较好，可为肺栓塞伴血小板减少征患者护理措施的制订提供参考依据。

【关键词】肺栓塞；血小板减少；个案护理

肺栓塞发病较急且进展较为迅速，但因为早期发病较为隐匿，对临床诊断与治疗产生了影响[1,2]。而一些处于非急性期的肺栓塞患者在长期治疗过程中由于受到疾病的治疗效果、预后等问题的影响，有可能产生焦虑以及抑郁等不良情绪，从而对治疗效果产生不良影响[3]。肝素为临床上较为常见的抗凝剂，同时也是进行血管介入围手术治疗的常规药物，部分患者在接受肝素治疗的过程中会产生不同程度的血小板减少等并发症，临床上由于肝素所诱导的血小板减少发生率最高可达30%[4,5]。因此在肺栓塞患者住院期间需要对患者进行常规治疗的过程中进行针对性护理从而减少并发症的发生，并有效改善患者预后。我科于2023年2月10日收治一例肺栓塞伴血小板减少征患者，经过精心治疗、护理、康复训练后顺利好转出院，现将其护理体会报告汇报如下。

1.临床资料

患者，男，56岁。主诉：左下肢肿胀1周，气促2天”，于2023年2月10日由急诊转入我科。现病史：1周前无明显诱因出现左下肢肿胀，伴疼痛、皮温升高、行走困难、静脉曲张、皮肤颜色变深，无感觉异常，无发热、畏寒、寒战，未予重视。2天前开始出现气促、呼吸困难等症状，于当地医院门诊就诊，查下肢彩超见静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺栓塞，未予治疗，为求进一步诊治，来我院就诊。住院期间用药情况如下：乳果糖口服溶液（杜密克）、泮托拉唑肠溶片、桉柠蒎肠溶胶囊（切诺）、复方甲氧那明胶囊（阿斯美）、泼尼松片口服治疗，氧雾化吸入治疗，重组人血小板生成素针（特比澳）及依诺肝素钠针（克赛）皮下注射治疗。2023年2月10日，D-二聚体20000↑（0-500）ng/mL，予克赛抗凝治疗。2023年2月16日，血小板计数12 ↓（125-350）10^9/L ，立即床旁查看患者全身皮肤、粘膜未见明显出血，予输注O型RH（+）机采血小板1U。2023年2月17日，活化部分凝血活酶时间>180.0 ↑（30.0-45.0）sec ，目前使用肝素钠泵抗凝，予暂停肝素钠泵。2023年2月18日，血浆纤维蛋白原含量0.82 ↓（1.90-4.00）g/L ，予肝素持续泵入抗凝，予输注O型RH（+）新鲜冰冻血浆400ML。予输注O型RH（+）机采血小板1U，予3000ML新鲜冰冻血浆行血浆置换。经治疗后，复查肺动脉CT肺栓塞情况稳定、血小板较前回升，患者症状明显有所好转，于2023年2月24日出院，行相关出院指导。

2. 护理
   1. 基础护理

患者存在重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞的风险，为有效保证患者临床治疗效果，在患者住院期间给予基础护理。肺栓塞活动期间绝对卧床，在充分抗凝的前提下卧床2周，无明显症状且生活能自理者也应卧床。床上活动时避免突然坐起，并注意不要过度屈曲下肢，严谨挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次栓塞；饮食护理：宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴笋、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效,因此，在口服抗凝药期间应减少食用含富含维生素K的食物[6]。预防便秘：保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂；皮肤护理：由于急性期限制患者活动，以卧床休息为主，注意观察患者受压部位皮肤颜色的变化，保持床单的清洁干燥，可以在患者受压的骨隆突处使用水胶体敷料，以防止压疮的发生，告知患者避免创伤和出血，经护理后患者并未发生血栓脱落、便秘、压疮以及出血等情况的发生。

2.2肺栓塞专科护理

患者病情较为严重，且存在出血风险，因此需要加强对患者的专科护理，具体护理措施如下：严密监测患者的呼吸，血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸困难、动脉血氧饱和度降低、心率加快等表现，提示呼吸功能受损机体缺氧；观察患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现；肺动脉栓塞可以导致心功能不全，需检测患者有无静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的变化；肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当检测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断，溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深，可能是溶栓成功，右室负荷减轻，急性右心扩张好转的反应。另外严重缺血的患者可导致心动过速和心律失常，需严密监测患者的心电改变；观察患者双下肢的变化：有无酸胀、肿胀、乏力、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的周径，准确记录并报告医生；做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要包括APTT、PT-INR和血小板计数的监测。经护理后患者并未出现严重并发症，预后较好。

2.3 用药护理

低分子肝素对各种血栓栓塞型疾病治疗效果较好，但注射部位皮下出血与疼痛为最为常见的不良反应，因此需要增加用药护理以减少患者的不适感。低分子肝素皮下注射方法如下：注射部位为脐部周围，距脐左右5cm，除外脐周1cm，每针上下相距2cm，左右交替注射。如果注射的次数多，选择以脐为界，位置横向距脐左右10cm，，纵向距脐5cm，除外脐周1cm，每针上下仍相距2cm，左右交替注射，禁止在任何有损伤的部位注射[7]。轻轻捏起皮肤，形成皱折，并保持到注射完毕再放松皮肤，小心操作；垂直进针缓慢注射完毕；注射完毕不用棉签压迫注射部位，特别是不能增加外力压迫，如果注射部位有药液溢出时，将棉签轻轻停留在注射部位5-10秒，即可停止渗液。经护理后患者的不适感明显有所降低，治疗与护理依从性明显有所提升。

2.4 抗凝和溶栓治疗护理

在对患者进行溶栓治疗时存在由于出血和过敏导致呼吸梗阻的风险，对患者的生命安全造成了影响，因此需要对患者加强抗凝和溶栓治疗护理。为患者提供安静、舒适、利于抢救的病房；给予吸氧(2～4L／分钟)，严重缺氧患者，可给予高流量吸氧(4～6L／分钟)，必要时使用机械通气。根据患者既往病史和近期用药情况以及近12 小时有无血尿、大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；评估血常规、出凝血时间、血小板计数等；留置2 条静脉通道，一条为溶栓专用通道，一条备为抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器；遵医嘱将溶栓药物经微量泵泵入。经护理后该例患者进行治疗过程中并未发生以上情况，溶栓治疗效果较好。

2.5 血小板减少征的相关护理

    血小板减少的患者应卧床休息，保持床单元的清洁平整，衣着应柔软宽松，定期为病人修剪指甲，并叮嘱病人切忌用手搔抓皮肤，以免引起出血。病人刷牙时应用软毛牙刷，勿用牙签剔牙，防止牙踉损伤导致出血，清洗时水温应适宜不可过高，不可用力擦洗皮肤。（1）预防感染。护士必须严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染，定期进行病房内紫外线消毒 30 min. 限制探视人员及探视时间，必要时需戴口罩。指导并协助病人做好个人卫生工作，保持局部清洁干燥。协助病人在床上主动或被动活动四肢。（2） 预防出血。血小板减少最易引起皮下出血，严重者可有呕血、便血甚至颅内出血，在对于血小饭减少的护理过程中最重要的就是预防病人出血。严密监测病人生命体征的变化，观察病人出血部位、范围及变化过程，及时发现新的出血、重症出血及其先兆。在护理操作过程中各项动作应轻柔，尽量减少穿刺次数，避免加重出血。静脉穿刺扎止血带时不宜过紧、时间不宜过长，切勿用力拍打病人皮肤.要做到一针见血.穿刺拔针后按压时间相对延长.注意更换注射及穿刺部位，防止局部血肿形成。搬动病人时动作应轻柔.以免发生碰撞造成皮下出血加重。（3）监测出入量。合理控制钠摄入量，预防水钠潴留。

2.6 心理护理

肺栓塞患者在发病期间的主要临床症状为呼吸困难、胸痛、咯血等症状且有发生晕厥甚至濒死感、猝死的可能[8]。本次纳入研究的患者在住院期间表现出明显的恐惧以及焦虑心理。因此，在患者住院期间为改善患者的不良心理状态，与患者加强沟通，鼓励患者表达自己恐惧的心理。并建议患者家属多去患者床旁陪伴，多关心患者，给予患者安全感，以增加患者的信心，使患者更好地配合治疗。心理干预后，患者情绪较稳定并积极配合治疗。

2.7 出院指导

患者在出院之时病情平稳且恢复较好，在出院后仍需对患者进行以下出院指导以改善患者预后。饮食指导：均衡饮食；生活方式，健康宣教告知：注意休息，避免感冒、受凉，保持大便通畅[9]。服用华法林期间注意有无皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，血便、黑便，呕血、咯血等出血表现，若行有创操作，请提前告知医生，定期监测INR；出院带药：泼尼松片 、环孢素软胶囊(新赛斯平) 、华法林钠片(进) 、阿莫西林胶囊 、克拉霉素片 、 艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)(合) 、 枸橼酸铋钾胶囊 、 伊索拉定片(盖世龙) ；复诊指导：1.呼吸科、风湿科、消化科门诊随诊，出院后每2-3天复查血常规、凝血指标，维持INR 2-3，若有气促、咯血、胸痛等不适，及时就诊。规律服用泼尼松片、环孢素软胶囊，1月后门诊复查调整药物剂量。

3. 小结

在对肺栓塞伴血小板减少征患者进行相应治疗以改善其临床症状时，仍需进行针对性护理以预防并发症的发生以及改善其预后。在本次研究中为有效保证患者临床治疗效果，在患者住院期间给予饮食护理、预防便秘护理以及皮肤护理等基础护理，生命指标检测、心电图检测以及凝血系统检测等专科护理、以及用药护理、抗凝和溶栓治疗护理、心理护理以及在患者出院时予以患者出院指导以保证患者预后。经护理后患者情绪较稳定、积极配合治疗，且并未发生血栓脱落、便秘、压疮以及出血等情况的发生，治疗两周后顺利出院。说明对肺栓塞伴血小板减少征患者进行常规护理之时进行针对性护理有助于改善患者预后。

参考文献

[1]陈丹霞,张誉艺,张小刚,等.1例血小板减少的严重肾功能不全的肺栓塞伴房扑冠心病患者抗栓治疗的药学监护[J].中国药物应用与监测,2021,18(03):171-174.

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[3]王彤.循证护理在非急性期肺栓塞患者中的应用效果[J].中国民康医学,2022,34(22):161-163+167.

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[6]马勇,杜昌,朱继红.原发免疫性血小板减少症合并肺栓塞1例并文献复习[J].疑难病杂志,2021,20(11):1162-1163.

[7]管志红,柳伟.缺氧前馈控制对肺栓塞患者动脉血气及凝血功能指标的影响研究[J].数理医药学杂志,2022,35(08):1203-1205.

[8]柳永红.低分子肝素钙联合利伐沙班治疗急性肺栓塞的临床疗效[J].临床合理用药杂志,2022,15(21):67-69.

[9]张春元,范小艳.1例产后静脉血栓栓塞症并发肝素诱导血小板减少症患者的护理[J].当代护士(下旬刊),2021,28(12):133-135.