一例经导管主动脉瓣置入术后突发脑血管意外患者的护理

一例经导管主动脉瓣置入术后突发脑血管意外患者的护理

童丹华     

武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉430022

【摘要】总结一例81岁高龄主动脉主动脉瓣狭窄并重度关闭不全男性患者经导管主动脉瓣置入术后突发脑血管意外的护理体会，从围术期护理及并发症观察和处理等方面总结护理经验，经过15天的治疗，患者好转出院。

【关键词】TAVI 主动脉狭窄 脑血管意外 护理

主动脉瓣狭窄(AS)是临床最常见的瓣膜性心脏病之一,以老年患者发病居多,一旦出现症状,预后较差｡AS在VHD 患者中发病率为41.2%,是发病率最高的心脏瓣膜疾病[1]｡AS主要治疗方法是通过外科行主动脉瓣置换术(SAVR),2002年第1例经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的实施｡多项研究证实,TAVI在严重主动脉狭窄患者中取得较理想效果,包括生存率､症状改善､生活质量及再住院率等[2]｡TAVI已成为AS 高危患者最主要的治疗手段｡同时,TAVI 在左心室射血分数(EF)≤35%患者中也是安全和有效的,并且与SAVR相比,TAVI在左室收缩功能降低患者中产生更好的效果[3]｡2023年2月,我们为1例高龄主动脉重度狭窄患者成功实施了TAVI,术后患者心力衰竭症状明显改善,心功能显著提高,出现脑血管意外并发症，症状缓解后顺利出院｡现报告如下｡

1病例介绍

患者20余年前开始间断出现胸痛不适，自行含服硝酸甘油症状持续约2至3分钟可缓解，2天前傍晚患者休息时再发胸痛不适，伴心慌、气短、出汗，自行含服速效救心丸 5粒后症状约10余分钟缓解，为求进一步诊治来我院急诊，予以硝酸甘油持续泵入，并以“冠心病，不稳定型心绞痛”收治。患者心脏彩超示：主动脉瓣狭窄，2月13日行CAG提示药物治疗，2月16日行TAVI术。术毕送入CCU 监护治疗,术后第2天出现肢体活动障碍，提示脑血管意外,术后第10天步行出院｡随访至今,患者康复良好,心力衰竭症状明显改善,生活质量显著提高｡

２手术方法

患者平卧位，全麻，常规术野消毒，铺无菌巾，经右侧颈内静脉路径留置临时起搏器。选右侧股动脉为主路径，外科切开暴露股动脉，穿刺置入22F血管鞘。穿刺左侧股动脉，置入6F血管鞘，经左侧血管鞘送弯头猪尾导管至升主动脉行升主动脉造影并留置于无冠窦内，后因位置不佳，更换左侧桡动脉路径置入猪尾导管至无冠窦内；沿右侧动脉鞘送入AL2造影管至升主动脉，导丝跨主动脉瓣至左室，AL2造影管循导丝送至左室，经AL2造影管交换260cm普通钢丝至左心室，交换直头猪尾导管至左心室，经猪尾导管交换超硬导丝至左室，撤出猪尾导管。选工作体位，沿超硬导丝送瓣膜支架（微创 30#）至主动脉瓣环水平，标准位释放，部分释放后快速起搏，逐步释放瓣膜支架，造影显示支架位置固定良好；沿超硬导丝送猪尾导管至左心室，撤出超硬导丝；造影以及经食道超声提示瓣膜支架扩张良好，无中心反流及瓣周漏，手术效果满意。外科缝合右侧股动脉伤口，右侧股动脉鞘留置，局部敷料包扎，保留临时起搏器。

3护理 

3.1组建专业化护理团队 术前组织多学科心脏团队,包括心内科､重症医学科､麻醉科､心胸外科､心脏超声科医生､心血管专科护士､导管室护士､医学行政人员,对该患者整体的医疗方案进行讨论;同时组建以心血管专科护士为核心的TAVI 护理团队。明确每组心血管专科护士为小组长,负责该患者从术前到术后的护理决策指导;在参与多学科心脏团队讨论后,组织TAVI 护理团队针对该患者目前现存的护理问题､术前准备及术后可能出现的并发症,以及护理问题､护理难题及护理重点进行讨论,制订护理方案｡术前充分评估患者病情,进行术前准备;术后重点加强患者血流动力学监测,同时进行导管及穿刺处护理,预防并发症｡

3.2 术前护理 密切观察病情 ①每日观察患者呼吸困难情况,交班听诊肺部罗音;每班测量患者下肢髌骨上缘15 cm､髌骨下缘10 cm 腿围,评估水肿有无加重,每日床边监测体质量并记录在体温单上;密切监测患者出入量､尿量;关注反映心力衰竭严重程度的定量指标N 端B 型脑利钠肽及电解质､肾功能等生化指标｡②由于患者有便秘史,遵医嘱给予口服便秘药物,并每日协助按摩腹部,指导勿用力排便｡③做好液体管理,每日静脉输入与口服液体总量控制在1.0~ 2.0 L,保证出入量处于平衡或负平衡;同时与营养科合作,保证每日限制钠盐摄入<6 g;使用输液泵及注射泵控制静脉输入液体的速度｡

3.3术后护理

3.3.1 严密监测及液体管理 由于TAVI 术中需对心室进行快速起搏,对左心室功能严重受损患者可能会造成血流动力学的不稳定｡此外,由于术前禁饮食､长时间心力衰竭､术中失血､麻醉及心脏无输出等原因,可能导致患者低心排综合征的发生｡因此,严密监测该患者血流动力学,在术中置入漂浮导管监测心房､心室压力､肺毛细血管楔压(PCWP)､肺动脉压(PAP)､心排出量(CO)､心脏指数(CI)等数值变化,术后严密监测中心静脉压(CVP)､有创动脉压(ART)､心率等指标,然而对左室收缩功能降低患者,术后在增强心肌收缩力同时应以液体管理为主,该患者术后继续新活素以5 ml/ h静脉输注,并遵医嘱早期补液,先胶体后晶体共200ml｡准确记录患者24h出入量,每小时关注尿量

变化,并根据尿量使用利尿剂泽通,保持出入量平衡或负平衡,补液时密切监测患者ART､CVP等变化,观察外周动脉搏动､末梢皮肤温度与颜色,为医生调整补液量及补液速度提供依据,该患者术后1 周基本维持补液量1500 ml/d,尿量2000~2300 ml/d｡

3.3.2 脑卒中观察与护理 术后护士应警惕患者出现神志淡漠或烦躁等异常情况,注意是否出现口眼歪斜､言语不清,同时关注有无头痛､头晕等症状,并注意评估四肢肌力｡

3.3.3出院指导 于术后14 d 出院,出院前为患者制定个性化出院计划:在出院前6~7 d,主要评估患者及主要照顾者相关需求;出院前2~ 5 d 根据评估结果,通过视频､图片及出院健康教育手册等形式,一对一给予疾病相关知识､术后相关注意事项､疾病观察内容､药物知识及照护者护理技能培训;出院前1 天,告知出院后1､3､6､12 个月至专门随访室进行超声心动图､心电图､凝血常规､生化等随访,如出现任何不适及时就诊｡

4小结

目前,TAVI 技术已日趋成熟,可以显著提高有症状的重度AS患者生存率及生活质量,但医疗照护过程非常复杂,包括评估､手术操作､并发症管理及术后护理｡全面评估病情,术后严密监测血流动力学,预防并发症,使该患者成功实施TAVI 治疗,术后无并发症发生,从而促进症状改善及提高生活质量｡

参考文献

[1] Lung B,Delgado V,Rosenhek R,et al.Contemporary Presentation and Management of Valvular Heart Disease: The EURObservational Research Programme Valvular Heart Disease Ⅱ Survey[ J].Circulation,2019,140( 3):1156-

1169.

[2] Goeddel Lee Andrew,Abernathy James H,Brady Mary B.An Anesthesiologist′s Guide to the 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults with Aortic Stenosis[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2019,10(53):335.

[3] Fraccaro C,AlLamee R,Tarantini G,et al.Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Severe Left Ventricular Dysfunction: Immediate and Mid-Term Results, A Multicenter Study[J].Circulation:Cardiovascular Interventions,2012,5(2):253-260.

[