1例体外膜肺氧合辅助行介入治疗冠心病患者的护理

1例体外膜肺氧合辅助行介入治疗冠心病患者的护理

辛凤

武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉430022

【摘要】总结一例53岁冠心病男性患者行体外膜肺氧合(ECMO)辅助行冠脉经皮介入支架植入术（PCI）的护理体会，从围术期护理及并发症观察和处理等方面总结护理经验，经过8天的治疗，患者好转出院。

【关键词】ECMO PCI 冠心病 护理

经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，是紧急救治AMI 患者的方法之一，目前已被多部指南[1-2] 推荐使用。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种体外心肺功能辅助方式，是呼吸和循环衰竭患者极为重要的生命支持手段。2023年4月,我院为1例冠脉重度狭窄患者成功行体外膜肺氧合(ECMO)辅助行冠脉经皮介入支架植入术,术后患者顺利出院｡现报告如下｡

1病例介绍

患者反复无诱因出现胸闷，呈堵塞感，范围约胸骨中段后手掌大小，伴气短、出汗，程度稍轻可耐受，不伴恶心、呕吐、头晕、黑曚、晕厥等，持续10分钟左右自行好转，于2023.04.13日行冠脉造影提示三支病变，前降支、回旋支闭塞，右冠重度狭窄，建议行冠脉搭桥，患者及家属拒绝。04.14日收治我院。04.18转入CCU，术前植入ECOM，行PCI术，IVUS评估下于回旋支 植入2枚药膜支架、前降支植入3枚药膜支架、对角支植入2枚支架，于19:20拔除ECOM置管，04.19病人一般情况可，由CCU转入普通病房，继续给予抗血小板聚集、扩冠、抗凝降低心肌氧耗、降压、降糖、调脂、稳定斑块、护 胃、利尿、改善心功能等对症治疗，加用低分子肝素抗凝治疗。04.22患者办理出院，建议1年后复查冠脉造影。              

２手术方法

患者在ECMO辅助下行PCI术，患者平卧位，常规术野消毒，铺无菌巾，左桡动脉置入7F薄壁鞘，右桡动脉置入7F桡动脉鞘管，经右桡动脉血管鞘操控指引导管1至LM开口，操控CSW穿通导管及导丝 1至LM近段，经左桡动脉鞘管操控指引导管2至RCA开口，操控导丝2至RCA远段，行双侧造影术显示右冠脉至LCA侧枝循环，CSW穿通导管内更换指引导丝3顺利通过LCX 闭塞段至LCX远段，沿导丝3分别送球囊2、球囊1至LCX病变处，以6-16atm*10- 20秒预扩张病变，使用球囊3在指引导管内扩张挤压导丝3，沿导丝3送入CSW穿通导管至LCX远段，CSW穿通导管内更换导丝1至LCX远段，退出CSW穿通导管，操控导丝6 至OM1远段保护，沿导丝1从LCX远段至LCX近段串联植入支架1、支架2，释放压力9atm*10-12atm，再送球囊4至 LCX支架内，以12-18atm*10-12秒扩张成型支架。操控CSW穿通导管及导丝5至LAD闭塞段近段，CSW导管内更换指引导4顺利通过LAD闭塞段至LAD远段，退出CSW导管，沿导丝4送球囊5、球囊6至LAD病变内预扩张，使用球囊7在指引导管内扩张挤压导丝4，沿导丝4送入CSW穿通导管至LAD远段，CSW穿通导管内更换导丝5至LAD远段，退出CSW穿通导管，操控导丝6至D1远段保护，沿导丝5 送IVUS导管至LAD远段评估，精确定位支架，选择支架大小及长度，沿导丝5送球囊 8至LAD病变处，以12-16atm*12-14秒扩张病变，沿LAD远段至LAD近中段串联植入支架3、支架4，释放压力9-10atm*5-8秒，沿导丝6送球囊9至D1病变，以6-12atm*5-8秒扩张D1病变，沿导丝6送支架5至D1中段病变，以10atm*5秒扩张植入支架5，送球 囊10至D1支架内，以12-16atm*10秒扩张成型支架，沿导丝5送球囊11至LAD叉口病变嵴水平以远预埋，沿导丝6送支架6至D1近段，支架6远段与支架5部分重叠，以9- 12atm*5-8秒扩张植入支架6，回撤球囊11至叉口水平，以10-16atm*5-8秒扩张使支架6尽可能贴壁；沿导丝5送支架7至LM-LAD病变处，撤出导丝6，以9-12atm*7-8秒扩张植入支架7；沿导丝5送球囊12至LM-LAD支架内，叉口病变嵴水平近端以16-18atm*7-8秒扩张行首次POT；经导管操控导丝6至LAD并Rewire导丝6穿支架网眼至D远段，沿导丝6送球囊13至D1开口扩张支架网眼，沿导丝5送球囊14至LAD支架内，沿导丝6送球囊15至D支架内，以12-16atm*8秒扩张球囊14成形支架7，最终以球囊 14/球囊15在LAD叉口部位以8/8atm*7/7秒对吻扩张，后撤出双球囊，沿导丝5送球囊18至叉口病变嵴水平近端以14-16atm*7秒扩张行第二次POT，再送球囊16、球囊 17至LAD中远段支架内，以12-16atm*5-8秒扩张成型支架，送入IVUS导管至LAD远段回撤，评估支架贴壁良好，边缘无夹层，造影见支架植入处无残余狭窄，无大分支闭塞，术中经过顺利，无术中并发症。术后处理措施：拔出桡动脉鞘管，局部加压包扎，伤口无渗血，术肢制动6小时，伤口加压包扎12小时。

3护理 

3.1术前护理

3.1.1完善病历资料的完整性 医生向患者及家属讲明手术情况，消除其疑虑，医生术前签署各项知情同意书，医生术前讨论，并行《多学科诊疗记录》。

3.1.2心理护理 向患者及家属介绍行ECMO辅助的方法和意义、手术的必要性和安全性，解除患者的思想顾虑和精神紧张。

3.1.3术前备血和手术申请 医生点手术申请单（除需备注支架型号、数目和ECMO外）。

3.2术后护理

3.2.1生命体征监测 术后由介入中心将患者送入CCU，持续心电监护，控制心率、血压在合适的范围内，观察有无心律失常，心肌缺血等急性期并发症，连续监护患者体温，预防感染发生。

3.2.2神志观察 判断患者有无意识不清，定时观察患者瞳孔及对光反射，患者清醒后与患者交流，评估患者有无误吸风险，是否存在吞咽障碍、言语障碍及肢体活动障碍。

3.2.3术肢及伤口观察 观察桡动脉及ECMO管道穿刺处敷料是否清洁、干燥，伤口周围有无渗血、瘀斑、血肿及发红，根据伤口恢复情况确定拆线时间；术后观察患肢皮温、皮色、足背动脉搏动，术肢定时按摩，防止下肢栓塞。

3.2.5皮肤护理 协助患者每2-4小时更换体位，避免局部组织长期受压，定时检查患者受压处皮肤，尽量采用气垫床，防止压疮的发生。

3.3并发症的护理

3.3.1出血 ECMO最常见、最严重的并发症是出血,尤以脑出血最为严重。严密观察患者全身有无出血倾向，包括插管部位、手术切口、皮肤黏膜、牙龈、鼻粘膜等有无出血，密切观察患者神志及四肢的肢体活动度及肌力变化，维护已有的静脉通路，尽量减少有创操作，密切监测激活凝血酶原时间(ACT)和血小板计数，观察患者有无心率加快、血压降低、心排血量减少等心脏压塞的表现，当患者在插管处、鼻腔、气管有出血情况时，及时静脉补充血小板、冷沉淀、血浆以及全血等，予砂袋加压止血，并保持半卧位防止脑出血的发生。

3.3.2缺血和栓塞 下肢缺血是ECMO的常见并发症，与插管、血管导管直径、内膜损伤、抗凝不足血栓形成及栓子脱落有关。术后予以患者抬高置管侧肢体远端并保暖，密切观察患者应用ECMO插管处肢体有无僵硬、苍白、肿胀，定时检查患者足背动脉搏动、皮温、皮色是否正常。患肢给予肢体被动按摩，在病情允许下可进行肢体主动运动每小时监测末端血运，如发现患者下肢肌肉张力增强，足背动脉搏动消失，皮温低，及时告知医生协助对症处理。

4小结

心脏介入性手术作为目前心血管疾病的一种重要诊疗手段在临床已广泛开展。同时它也是一种有创治疗的措施，对术中严重的并发症需要快速做出判断和处理，如果处理不当会威胁到患者的生命安全。而ECMO可以部分甚至完全代替心脏功能，维持循环，使血流动力学平稳，从而为PCI提供了必备的前提条件，同时ECMO可增加组织和器官氧供，是缺血的心肌回复收缩能力，达到该善心功能的目的。

参考文献

[1]韩雅玲. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2016(5): 382-400.

[2] Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Acute coronary syndrome.Edinburgh:SIGN, 2016, (SIGN publication No.148)[EB/OL]. (2018-05-01)[2016-04].