2例肛周坏死性筋膜炎护理体会

2例肛周坏死性筋膜炎护理体会

雷家敏  方英  朱平

上海市奉贤区中医医院，上海  201499

摘要：目的：中医适宜技术在坏死性筋膜炎治疗过程中发挥的作用，提出针对性的护理与防控措施。方法：创面日常护理要点。结果：创面恢复良好。结论：未发生感染，精心护理。患者创面愈合康复出院。 

关键词  中医适宜技术 ; 日常护理; 换药护理

肛周坏死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF）是一种早期诊断困难、进展迅速的严重感染性疾病，如果治疗不及时，可导致脓毒血症及多器官衰竭，甚至死亡。其临床进展迅速，以筋膜和皮下组织坏死为特点的感染性疾病，常伴有严重的全身毒血症，病死率较高，最新文献报道病死率为9%~25%，甚至更高［1-2］。

PNF是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌类、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌和念珠菌等，以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。治疗上应清除坏死组织，充分引流，积极抗感染。

我院于2021年8月份及12月份收治2例肛周坏死性筋膜炎患者，现将护理汇报如下。

1.病例资料

1.1 患者，男性，53岁。视诊：截石位右侧肛旁皮肤隆起，周围皮肤红肿明显，11-12点未阴囊会阴不见破溃，较多脓腐及坏死组织。指诊：截石位右侧肛旁触及肿块。肛镜：右侧齿线不充血。舌质红，苔黄，脉弦滑。核磁检查报告：右侧坐骨肛门窝脓肿形成，累及右侧肛提肌、外括约肌、直肠上端，伴周围软组织感染并积气。血常规提示：白细胞计数（WBC）13.78*10↑，红细胞3.96*10↓，血红蛋白（HGB）123.00g/L↓，血小板计数469*10↑。临床检验报告：超敏C反应蛋白（CRP）183.53ng/ml↑血淀粉样蛋白测定（SAA）386.95ng/ml↑。生化检验报告;HCO3std26.60↑，葡萄糖（GLU）6.70mmol/l，核酸监测阴性。2021年8月21号留置导尿后予以电刀切除肛旁11-12点位阴囊会阴部溃口内坏死组织，以右侧坐骨直肠窝切口为中心各点位作2cm-10cm不等各作一引流切口，切至正常组织，搔刮并清除脓腔内坏死组织留作病理，凡士林纱条填塞，压迫止血，纱布外敷，胶布固定。

1.2 患者，男性，19岁。视诊：截石位右侧肛旁皮肤隆起，周围皮肤红肿。指诊：截石位右侧为中心触及肛旁肿块，大小月20*20cm，触痛甚，局部波动感（+），5cm未及异常硬性肿块。肛镜：右侧齿线不充血。生化检验报告：超敏C反应蛋白（CRP）0.68ng/ml, 血淀粉样蛋白测定（SAA）11.83ng/ml↑。血常规检验报告：白细胞计数（WBC）20.01*10↑，红细胞5.14*10↑，血红蛋白（HGB）163.00g/L，血小板计数413*10。中性粒细胞百分比83.8%，淋巴细胞百分比8.9%，核酸监测阴性。当天12月24号急诊手术，留置导尿后，电刀切除右侧肛管括约肌间隙提肛肌中缘，切除腐肉组织，电刀于6-11点位分别切口引流，充分搔刮并清除脓腔内坏死组织留作病理，放置T管引流管，各切口间分别作拖线引流，修整创面，电凝止血，凡士林纱条填塞，压迫止血，纱布外敷，胶布固定。

2.治疗

入院后遵医嘱予柑桔黄铜片口服改善肛垫微循环。在治疗过程参照 Fisher 病理诊断标准［3］，早期、积极手术清创，消炎、补液、止血等治疗，同时给与保留导尿、心电监护、吸氧。对于深部间隙的脓腔，可以结合应用不同形状与大小的引流管进行引流。置管引流、药线引流、灌注冲洗、垫棉压迫、负压吸引特色疗法。采用中医适宜技术操作：耳穴贴压止痛、中药熏洗、中药涂擦、中药贴敷凉血消肿。中药金黄膏贴敷换药治疗以中药化腐清创，收湿敛疮，笨扎氯铵冲洗创面消毒，莫匹罗星软膏中药涂擦换药以燥湿敛疮，予甲硝唑、生理盐水冲洗创面消炎，洛芬待因片口服止痛。保持病室温湿度适宜，专人陪护谢绝探视。监测患者生命体征关注创口变化情况，按医嘱执行分级护理，危重症做好护理记录并床头交接班。经常巡视，了解患者病情变化，创面有无水肿、疼痛，若出现活动性出血，切口引流是否通畅等及时处理。按医嘱给予合理饮食及生活起居指导。患者中西医结合治疗后病情好转，创面引流畅，肉芽组织新鲜、平整，渗出液少，表面无渗血，无活动性出血点，肛缘无水肿，予出院。

3.护理：

3.1术前及院感防控护理

患者入住病房后安置单人单间，测。实施严格的感控防护管理，建立好陪护登记有效保证患者就医安全。患者生活垃圾按医疗垃圾处置。病房每日开窗通风两次。病房每日500mg/L含氯消毒液抹布擦拭床头柜、地面、物表。谢绝探视，家属与陪护佩戴好外科口罩。科内人员落实二级防护管理。进行术前准备，做好与手术室护士的交接，查血型和交叉配血，备血液制品。

3.2术后护理

3.2.1创面护理

严密监测生命体征的变化，密切观察休克早期征象；创面颜色、引流情况、分泌物性质，创面周围皮肤色泽，温度，弹性，触痛感以及血运和肢体情况。患者肛周创面内置有引流管和冲洗管，观察引流液的颜色、量、性质、气味，判断肛周引流是否通畅。指导患者取侧卧位，使伤口位于低位以利于充分引流。协助医生每日进行创面换药，每日换药期间病房进行移动紫外线灯照射1小时。早期患者脓腔大且坏死组织较多，创面脓液臭秽，协助医生用3%过氧化氢稀释溶液、甲硝唑溶液冲洗，当脓液逐渐清稀改.9%生理盐水，再用双氧水溶液纱条填塞伤口内。对于深部脓肿，可借助负压吸引促进早期脓液引流和后期肉芽填充。

3.2.2疼痛护理

液化成脓的肛周组织亦为气血所化生、滋养，“气为血之帅，血为气之母”，调补气血，气助血行，解决脉络瘀阻问题，络脉通畅，疼痛减轻，同时又可加速伤口残余脓液吸引。创面应用负压吸引，可减少疼痛，加快愈合[11]。饮食上清淡、宜消化、优质蛋白，多食新鲜的蔬菜和水果以促进伤口愈合。患者手术创面大，疼痛感较重，中医适宜技术方面遵医嘱给予耳穴贴压取直肠、神门、肛门、皮质下等穴协助患者每日按压3-5次，每次1-2分钟，注意防脱落。给与穴位按摩取足三里、承山等穴。治疗早期治则清热解毒利湿为主，活血化瘀为辅。辨证与辨病相结合，阳证清热解毒利湿药剂量应大，阴证清热解毒利湿药剂量当小，以扶正祛邪。实证外用金黄膏，虚证用冲和膏外敷，在减轻疼痛方面起到重要作用。中药熏洗具有解毒消肿，祛瘀止痛作用。对于疼痛不能耐受者遵医嘱可口服洛芬待因0.4g，必要时给予肌肉注射盐酸布桂嗪100mg。术后疼痛剧烈者，术后可适量遵医嘱使用镇痛药，使用镇痛泵患者应观察导管连接情况，观察患者有无头晕，呕吐等不适症状等[11]，可以听音乐，多与患者交流转移注意力，缓解疼痛。

3.2.3饮食护理

此两位病患经中医辩证分析，湿热瘀毒蕴阻肛门，毒邪入经络，淤血凝滞，热盛肉腐成脓而发痈疽，致生肛门直肠周围脓肿。综其舌红苔黄脉滑均属热毒炽盛之证，饮食指导宜食清热利湿解毒的食品，如冬瓜、丝瓜、西瓜等。菊花泡饮代茶，有清热解毒之功效。术后3天内予以半流质饮食，避免过早排便刺激创面。术后第4天起给予富含营养、易消化的高热量、高膳食纤维、优质蛋白、低盐饮食，增加水分的摄入，为患者制定营养、健康的饮食方案，以清淡、易消化清热解毒类饮食为主，忌辛辣、带刺激性食物；此外指导患者家属，为患者准备润肠通便的食物，比如冰糖香蕉水等。

4.小结：

    2例肛周坏死性筋膜炎通过院感精准防控，中医护理技术给予有效干预，辩证施护为患者提供适时有效中医护理，纠正不良起居习惯，促进了患者康复。出院后连续六个月的电话回访及换药患者创面愈合良好，自理能力全面恢复，获得家属及患者一致好评。

参考文献：

［1］Davis BR，Kasten KR. Anorectal abscess and fistula.The ASCRS textbook of colon and rectal surgery［M］.3rd ed. New York：Springer，2016：223⁃224. DOI：10.1007/978⁃3⁃319⁃25970⁃3.

［2］Rogers AD，Shahrokhi S. Surgical management of necrotizing soft tissue infections［EB/OL］.（ 2019⁃01⁃05）［2019⁃04⁃26］. http：//www.uptodate.com/contents/surgical⁃management⁃of⁃necrotizing⁃soft⁃tissue⁃infections.

[3] 国际心脏病学会和协会 WHO 命名标准化联合专题组． 缺血性心脏病命名及诊断标准［J］．中华心血管杂志，1981，9( 11) : 75 －76