距下关节保留的跟骨截骨矫形术治疗陈旧跟骨骨折的疗效

距下关节保留的跟骨截骨矫形术治疗陈旧跟骨骨折的疗效

梁羽1张水妍2

1攀枝花市中心医院骨科  攀枝花 61700

2 攀枝花市中西医结合医院肾内科  攀枝花617000

摘要：目的 观察距下关节保留的跟骨截骨矫形术治疗陈旧跟骨骨折的疗效。方法 回顾性收集近年来共治疗陈旧性跟骨骨折54例，其中男性36例，女性18例，平均年龄36.0岁；按Stephens 分型：I 型6 例，II型34 例，III 型14 例。观察患者术前、末次随访时患肢影像学参数、AOFAS评分以及VAS评分。结果 患者末次随访时影像学参数跟骨Bohler角、Gissane 角、后足力线、丘部高度均较术前明显改善，差异有统计学意义(P <0. 05)。患者术后AOFAS评分和VAS评分均高于术前,差异有统计学意义(P <0. 05)。 结论 掌握适当的手术适应症以及恰当的手术干预，陈旧跟骨骨折采用距下关节重建能取得不错的临床疗效，值得临床推广。

关键词: 陈旧跟骨骨折；畸形愈合; 距下关节保留; 疗效

跟骨是足跗骨中最大也是最常见的骨折部位，约占跗骨骨折的60%[1]。据报道，在英国每100000当中就有11.5人发生跟骨骨折，且这些骨折患者中40%成为畸形愈合的陈旧跟骨骨折[2]。由于陈旧跟骨骨折的治疗相当棘手和预后不佳，很多患者选择了距下关节融合术[3,4]，然而，因跟骨骨折多属于高坠伤，而受伤人群又以年轻患者为主，距下关节融合不可避免地导致年轻患者足部运动功能的部分丧失,从而进一步加重邻近关节的退变。本文以笔者所在医院就近几年收治的陈旧跟骨骨折采用距下关节保留术式治疗的临床疗效作一回顾性分析,现报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

从2015年1月至2019年6月创伤骨科共收治陈旧跟骨骨折85例。纳入标准：①年龄18~60岁；②骨折部位受伤时间大于3周；③Stephens CT 分型为I、Ⅱ、Ⅲ型[5]；④闭合性骨折；⑤患足伤前外观和功能正常者；⑥术后随访时间大于24月。排除标准：①病理性骨折；②手术区域存在感染病灶；③精神障碍或依从性差不配合者。术前向患者及家属充分告知该术式的利和弊，最终共有54例患者纳入此研究。其中男性36例，女性18例，年龄（36.0±8.85）岁，受伤时间（5.07±3.16）月；按Stephens 分型：I 型6 例，II型34 例，III 型14 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，所有研究对象知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者入室后取侧卧位，大腿根部上止血带，常规消毒铺无菌单。取足跟外侧“L”型切口，长约16cm，全层切开皮肤皮下组织直至跟骨外侧面，术中避免腓肠神经损伤，向近端锐性分离掀起皮瓣，充分保护下，显露跟骨及距下关节，探查见跟骨体短缩畸形愈合，外侧壁隆起，距下关节间隙狭窄，骨刀凿除跟骨外侧壁隆起骨块后，沿距下关节小心切除关节面增生的纤维瘢痕组织后，仔细探查跟骨及距骨后关节面软骨的质量，沿跟骨Gissane角顶点向后下和跟骨丘部向前下，两截骨线汇合于足底形成V字形完全截断跟骨后关节面，术中需注意截断的跟骨后关节面需保留足够的骨量以便为螺钉的置入提供足够的把持力，于跟骨结节横穿入斯氏针向后下方牵引，以距骨后关节面为模板，复位跟骨后关节面，恢复跟骨高度，撑开器置于跟骨轴线上恢复跟骨的长度，内外翻牵引斯氏针调整跟骨的力线，术中多枚克氏针从跟骨结节向距骨颈和骰骨方向分别置入，术中透视跟骨侧位和轴位直至跟骨的高度、长度和力线恢复满意为止，跟骨丘部的缺损采用切取的跟骨外侧壁填充，必要时填入同种异体骨和骨泥。跟骨外侧放置钢板固定骨折断端，拧入相应长度皮质骨和松质骨螺钉，再次透视见跟骨骨折复位满意，Bohler角及Gissane角改善理想，跟骨宽度基本恢复。拔除临时固定的克氏针，大量生理盐水反复冲洗，留置引流管，依次缝合关闭上述切口，切口周围予以注射罗哌卡因，无菌敷料加压固定包扎，术毕，松止血带。

1.3 术后处理

术后予氟比洛芬酯50 mg Q12H静脉滴注加口服塞来昔布1#BID充分止痛，患肢均常规抬高、冰敷消肿，肿胀明显时予以甘露醇脱水，常规抗生素预防使用2天，术后第1天进行膝、踝关节主动屈伸活动，保留距下关节组第二天同时进行距下关节锻炼，引流液少于20ml予以拔出，术后1、3、6、12、24月常规摄跟骨侧位和轴位X片。

1.4 观察指标

疼痛方面：术前和术后24月VAS评分；影像学参数：术前和术后24月患足跟骨的Gissane角、Bohler角、Pitch角、跟骨后足力线、跟骨丘部高度、跟骨宽度和长度。后足功能评定：术前和术后24月通过AOFAS（美国足踝外科协会）评分系统进行评价。统计方法：使用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示,结果比较采用配对样本t 检验,计数资料比较采用χ

2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

54例患者获得有效随访，平均随访时间26.5月。患者的手术时间和伤口引流量分别为(72.20±6.01)min、(193.94±25.39)ml,。所有患者患足均获得骨性愈合，术后4月均完全负重行走。

2.2影像学结果

患者术后跟骨Bohler角、Gissane 角、后足力线、丘部高度均高于术前,而跟骨宽度均低于术前,且上述指标比较差异均有统计学意义(P 均<0.05)。详见表1。

表 1 患者术前与末次随访时影像学指标比较（n=54,x±s）

2.3 功能和疼痛评定结果

患者术后24月AOFAS评分和VAS评分均高于术前,且差异均有统计学意义(P 均<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术前与术后AOFAS 和VAS 评分比较(n=54,x± s)

2.4并发症

切口边缘部分坏死2例发生在保留距下关节组，无切口感染，无内植物松动断裂；

3 讨论

陈旧跟骨骨折畸形愈合将严重影响患足功能，导致大部分患者持续性疼痛和残疾，因为足跟增宽和外侧壁膨隆将出现腓骨肌腱撞击，高度的丢失将导致距骨倾斜，下胫腓前联合撞击和腓骨肌腱的滑脱，长度的丧失可出现跟骨的内外翻畸形，继而引发后天性马蹄足或扁平足[6-7]。因而，对于陈旧性跟骨骨折的治疗，许多国内、外学者一直进行长期的探索和研究。

4参考文献

[1] 孙庆鹏. 跟骨丘部重建加距下关节融合术治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内陈旧性骨折[J]. 中国骨伤,2013,26(11):897-900.

[2] 王善玺,李军,黄富国,等. 距下关节撑开植骨融合术在跟骨骨折畸形愈合治疗中的应用研究[J]. 中国修复重建外科杂志,2017,31(6):755-759.

[3]李博华, 黄富国, 刘雷. 陈旧性跟骨骨折的治疗进展[J]. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10):5.

[4] 余文君, 徐静, 林春博. 陈旧性跟骨骨折46 例治疗体会. 中国骨与关节损伤杂志,2014, 29(2): 197-198.