中心静脉导管相关血流感染的危险因素及防护的研究现状

中心静脉导管相关血流感染的危险因素及防护的研究现状

平璐

北京市门头沟区医院 102300

摘要： 中心静脉置管是重症监护病房中救护危重患者的常见方法之一，同时也增加着患者发生感染的几率，因此，及时发现中心静脉置管患者的血流相关性感染的危险因素并及时加以护理干预便成了临床热议的话题。本文现将危重患者中心静脉导管常见的相关性血流感染的危险因素及防护的研究现状予以综述。

关键词： 中心静脉；导管相关血流感染；危险因素；预防

序言：通过实施中心静脉置管途径来救治重症监护病房中的危重患者已成为现代急救医学中救治危重患者的重要手段，且目前在临床得以广泛推广和应用。但通过中心静脉置管途径在给危重患者提供了必要的血管通路的同时，也增加了此类患者伴发全身或是局部感染的风险。其中，中心静脉导管的相关血流感染（centralline-associated bloodstream infection,CLABSI）就是其最常见并发症，并且已成为助长重症患者原发性菌血症的主要原因之一。其发病率居高，虽然不会大幅度导致患者的死亡率增加，但是会导致重症患者住院时间延长、住院费用增加、病床周转率显著降低等临床问题[1]。现将CLABSI的临床断定标准、发病机制、常见的危险因素及预防措施和护理在现阶段的研究情况综述如下。

1.定义

    中心静脉导管相关性血流感染（centralline-associated bloodstream infection,CLABSI）是指带有血管内导管或拔出血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，同时经外周静脉采取血液标本，进行血标本化验室培养的结果呈现出阳性率至少一次，并且伴随常见疾病感染的其他临床表现，且除导管以外，无其他显明的血流感染源时即可。在确定中心静脉血管内导管相关的血行感染时，应特别着重区别该感染是直接源于中心静脉导管还是源于其他途径的感染而导致的间接血液感染。

2.常见的危险因素

2.1患者自身相关因素

CLABSI的发生与患者自身相关的危险因素主要分为两个方面：一个是全身因素，例如终末期肾病患者免疫系统自身性功能受损、较高年龄、高铁剂量带来的负荷、大规模促红素的使用、自身贫血、低蛋白、长期糖尿病、外周血管动脉粥样硬化症、较近期时住院史、手术病史、外科甲状旁腺疾病和多年尿毒症毒素的蓄积等因素共同诱发机体的中性粒细胞数量减少而引起的自身免疫功能低下等。另一个因素则为局部因素，常见的有不良的个人卫生习惯、穿刺一侧肢体活动度过大、穿刺部位多汗等。

2.2导管相关因素

2.2.1置管部位

中心静脉导管置管部位主要有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。有研究表示股静脉置管感染率高于颈内静脉、颈内动脉高于锁骨下静脉。股静脉位于腹股沟区，该位置靠近肛门、会阴，且汗腺相对发达，粪便、尿液等排泄物易污染导管出口，增加感染发生概率。而且，在陶真[2]的研究报道中显示，股静脉中心置管途径和锁骨下深静脉置管途径的患者中心静脉导管感染的发生率分别为36.1%和13.2%，组间进行的比较差异有统计学差异，同样揭示了通过股静脉置入导管途径的危险性。

2.2.2导管结构

   中心静脉导管包括单腔、双腔、多腔、隧道式、漂浮式肺动脉导管等，使用多腔、双腔导管时可以同时滴注入多种不允许混合的药剂或应用于血流动力学的监测等。有研究表示与单腔的导管对比，导管的管腔总数目越多，CLABSI的发生率自然也就呈现增长趋势，这种感染可能与增加导管数目有关。在何清等研究分析中发现，双腔导管远比单腔导管导致CLABSI发生机率的增加。

2.2.3导管材质

中心静脉导管的化学合成材质会绝对的影响病原微生物的附着能力和血管内血栓的合成。郑艳[等学者的一项meta分析研究表明已有血栓形成的中心静脉导管发生感染的风险比尚未形成血栓的导管的相关感染率高2.6倍。各类材质的导管所导致的静脉血栓形成凶险系数由高到低的次序为聚氯乙烯、聚乙烯和聚氨基甲酸乙酯以及硅胶。临床所用的中心静脉导管大多是由聚氨酯材质（ PUR短中期 ) 或者聚硅酮材质（中长期）制成。

2.2.4置管时间

随着中心静脉导管的留置时间延长，无疑患者CLABSI的发生率也会随之增加。由于导管留置时间过长，一般三个月甚至半年之久，会增加导管接头处及覆盖敷料下皮肤表面的病原菌沿穿刺部位浸侵入患者机体的机率，从而加剧CLABSI的发生率。有研究显示，导管留置时间是感染主要危险因素之一，留置时间越长，感染发生概率越高[3]。

2.3无菌操作不严格

置管前与导管维护前严格手卫生、均应按七步洗手法洗 手，穿无菌隔离衣，并且在接触不同患者和可能导致传染的 物品以及摘手套后均应做好手卫生。无菌操作不规范，医护人员无菌操作意识较差，未严格无菌操作程序。则易引发感染。若穿刺前局部皮肤消毒不严格，或护理人员连接输液器和接头时未行严格的消毒，均有可能将体表或周围环境的病原菌带入管腔内造成血流相关性感染的发生。

2.4 导管穿刺次数增加

有研究表明，由于置管医师置管技术不娴熟反复穿刺，通过穿刺针病原菌能够对深部进行侵袭，而且反复穿刺也会造成局部严重刺激和破坏，增加感染风险。选择穿刺部位和血管也是减少反复穿刺的关键。在穿刺前，应仔细观 察患者静脉情况，选择合适的穿刺导管，提高一次穿 刺成功率，避免重复穿刺。加强操作人员培训，有研究表示[18]置管技术与导管感染率有直接关系。

3.CLABSI的预防与护理

3.1抗生素封管

  有研究证明，在全身抗感染治疗的同时合并使用抗生素封管治疗对预防CLABSI是绝对有效的，可以使得保留导管的总体成功率达到84%以上，这其中对于凝固酶阴性球菌株抑制的有效率可达93%，对于耐甲氧西林金葡菌的有效率亦可达33.3%[4]。

3.2导管的管理

   为了保证置管前局部皮肤消毒的特效性，CDC指南推荐使用2%的葡萄糖氯己定溶液、0.5%的聚维酮碘溶液或者75%的酒精溶液（过敏体质患者除外）用于置管处皮肤的初步消毒，并且要求消毒剂自然待干后方可开始置管。必须严格按照导管护理的常规执行留置，同时做到保持穿刺部位的皮肤周围清洁和干燥，完成穿刺后第1个24h内更换1次敷料，并保持以后每周必须更换2次敷料；若使用肝素帽封管，需每周做到更换肝素帽1次，在更换时注意必须保持无菌操作；保持导管通畅，每天补液完毕后，用100U/mL肝素液5mL-10mL缓慢注入导管内封管。对局部感染可使用通透性更高的贴膜，并及时做好消毒措施。并及时关注穿刺部位局部皮肤及全身情况，以便于及时发现问题并及时处理。有研究表明，导管留置时延长，患者出现血流感染的几率也会增加。因此，为了达到治疗目的，病情允许后应尽早拔除导管，以减少留置时间，或者限制导管留置时间，定期更换，以降低感染风险[5]。所以其建议颈内静脉和锁骨下静脉内置管留置时间一般应以0.5-1.0个月为宜；股静脉置入导管的置留时期更不宜过久，应在72小时内拔除为宜。

3.3实施集束化护理措施

   实施集束化干预策略来降低中心静脉置管患者血流相关性感染的发生率是近年来ICU专科护理的新名词，亦可简单理解为集合一系列有循证基础的治疗及护理措施。预防CLABSI的集束化护理干预主要包括：（1）穿刺前，保证最大范围的消毒屏障：操作员通过佩戴无菌手套、口罩、帽子，运用较大无菌辅料覆盖患者局部、穿着无菌手术衣等方法保持穿刺前的最大无菌屏障。（2）必须严格手消毒：在整个穿刺的过程和护理配合中均严格执行手卫生流程。（3）穿刺部位的护理：严密观测并保持穿刺部位的清洁干燥，及时更换穿刺点的覆盖敷料。（4）导管的护理：严密观察导管的固定及颜色，保持固定牢固，色泽改变时及时拔除。（5）敷料的选择和更换：使用无菌的敷料或无菌纱布覆盖导管穿刺部位，一旦发现敷料出现松动、移位时，应及时更换新的敷料。同时严格执行无菌操作原则，记录更换敷料时间。透明敷料、输液管道、传感器 组件、无针输液接头、异丙酚输液管道的更换频率过快并不能降低 CLABSI 的风险,相反会导致其风险增加。在朱梦莉[进行的试验中，发现采用集束化的管理方法后，CLABSI的发生率较对照组明显下降，ICU住院时间明显缩短，医疗费用显著降低，说明集束化的管理更有利于CLABSI的防治。

3.4抗感染中心静脉导管

    应用抗感染导管的原理是在导管置入机体前，将某些对抗微生物的成分(如抗菌药物、消毒剂)涂抹在导管外壁的表面或者将与导管壁的聚脲胺脂分子相结合而融合入管壁中，待置入静脉后输注的药物能在血液中缓释来发挥持久、坚实的抗菌作用，从而降低CLABSI的发生率。在赵茜芸[6]所做的系统研究中得出结论：两种导管在降低导管内细菌定植和CLABSI的效果上差异有统计学意义，预防效果显著的优于普通型导管。

4.小结

  CLABSI是重症监护病房中常见的医院内感染，虽然CLABSI是一个不可绝对避免的疾病，但是可以通过一定的医护行为方式来降低其并发症的发生。其较好的预防干预CLABSI的行为指导为：保证最大限度的无菌屏障，降低导管置入前潜在的感染；推广使用用氯己定溶液进行常规皮肤消毒，确保置管前让已消毒的皮肤自然风干；及时拔除不再用于治疗的导管，以减少其在血管内的存在时间。

[参考文献]

1. 谈宜斌,金学兰,李源,等.综合重症监护病房导管相关性感染目标性监测分析[J].中国消毒学杂志,2018,35(3):230-233.
2. 郑艳,吴君,李莉,等.中心静脉集束化干预策略预防导管相关性血流感染的Meta分析[J].护理学报,2016,23(8):56-60.
3. 刘亚琴.专业护理在预防ICU中心静脉导管相关性感染中的效果评价[J].当代护士(中  旬刊),2018,25(5):99-100.
4. 李慧，张培培，陈鹏霞，等.外周置入静脉导管与中心静脉导管的并发症对比研究[J].岭南急诊 医学杂志，2021,26（1）：91-92.
5. 董玮.集束化护理在预防中心静脉导管血流感染中的效果观察[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(75):111-112.
6. 赵茜芸,丛静静,鲁业芳,等.血液透析患者中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布与耐药性及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(21):4891-4894.