参苓白术散从“培土生金”法治疗分泌性中耳炎

参苓白术散从“培土生金”法治疗分泌性中耳炎

姜楠   贾建平通讯作者

辽宁中医药大学 辽宁省沈阳市110032

摘要：经典方剂参苓白术散临床治疗分泌性中耳炎方面疗效良好，本文从参苓白术散的组成入手，从中医培土生金的角度对肺脾胃和耳窍的相关性进行讨论，为参苓白术散治疗SOM寻找中医理论支撑，总结现代实验研究，为分泌性中耳炎的临床治疗寻找新思路。

关键词：参苓白术散 分泌性中耳炎 培土生金

一、经典方剂参苓白术散

参苓白术散最早出自宋代太医局编著的《太平惠民和剂局方》，全方共由10味药组成，组方莲子肉（去皮）、薏苡仁、缩砂仁、桔梗（炒令深黄色，各1斤），白扁豆（姜汁浸，去皮，微炒，1斤半），白茯苓、人参（去芦）、甘草（炒）、白术、山药（各2斤），使用时“上为细末。每服2钱，枣汤调下，小儿量岁数加减。”，后世各医方里药味加减各有变化。例如《古今医鉴》中增添一味陈皮，进一步增加行气和胃之力。其基本功效为“益气健脾，渗湿止泻”。是历代医家调胃健脾的经典主方，现代临床应用中其治疗范围不断拓展，在肺系疾病慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、支气管哮喘，消化系统疾病肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性腹泻，以及糖尿病、痛风性关节炎、湿疹、中耳炎、慢性乙型肝炎、慢性鼻窦炎等疑难杂症中均有应用。此外，还有应用于癌症肿瘤等方面的探讨[1]。

该方以其君药人参、茯苓、白术组成命名为参苓白术散。参苓白术散组方是以四君子汤为基础，加莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药。全方升降并用，药力和缓，温中不燥，补行并用，功效上既可补气健脾、渗湿止泻，又兼保肺，是体现“培土生金”治法的代表方剂。方中人参益气健脾，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药；山药补脾益肺，莲子肉健脾涩肠，扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，均可资健脾止泻之力，共为臣药；山药除补脾气外，还可固涩脾津，滋养脾阴；茯苓、扁豆、薏苡仁在补脾气的同时，渗湿、化湿、通调水道，因脾虚生湿，湿邪转而又困脾气，祛湿以健脾。如此配伍，温而不燥，补中有行，祛湿不伤阴；佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，化湿止泻；桔梗宣利肺气，一者配砂仁调畅气机，二者开提肺气，通调水道，三者以其为舟楫之药，载药上行，使全方兼有肺脾双补之功。土为金之母，配伍桔梗，可以更好地使脾所运化之水谷精气上归于肺而培土生金，肺气健旺，就可升降，通调水道，下输膀胱，利于祛湿而健脾。炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药，而为佐使。《医方考》曰：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。......然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”是故，参苓白术散实为健脾祛湿而建，因脾升胃降，为气机升降出入之枢纽，故方中用药有升有降，使气得升降而和。脾胃居中属土，若地，肺金为华盖，在上若天，升降相和，犹如天地之气息息相通，脾得运转矣。然既得地气上通于肺，肺自得养矣。因此，是方又可保肺，对于脾虚所致肺之不足且兼痰湿者尤为适宜。土为金之母，肺病日久，子盗母气，脾亦虚弱，治疗上亦需培土生金，健脾补肺，故本方又常用于呼吸系统疑难慢性疾病[2]。

二、 “培土生金”理论

培土生金，即补脾益肺，是借五行相生的理论，用培补脾土的方法，使脾的功能强健，恢复正常，以治疗肺脏亏虚的方法。临床多用于治疗肺虚脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，兼见食欲减退、大便稀溏、四肢无力，甚至浮肿及舌质淡苔白、脉濡细弱等症。脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子，两者在生理病理上密切关联。肺脾两脏经脉同属太阴，手太阴肺经起于中焦，《素问》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道......”，因此，肺、脾两脏在气血阴阳的盛衰消长变化过程中同步亦趋。脾气虚弱，运化无权，生化乏源，肺气随之衰少；肺病日久，子盗母气，脾气亦虚；脾虚运湿无力，肺虚清肃无能，则脾生之痰上贮于肺，出现一系列肺脾气虚或者本虚夹实之证。治疗上遵循“虚则补其母”的法则，应用参苓白术散健脾益肺，培土生金。正如《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》亦曰：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急......脾有生肺之能......土旺而金生”。

三、脾胃虚弱与分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM），是耳鼻喉科常见疾病，多发于儿童群体，临床症状主要表现为听力下降和鼓室积液，易造成听力损失，现代医学对SOM的发病机制尚未清楚，大多数学者认为其发病可能和咽鼓管功能障碍有关，在治疗时也将重点集中于恢复咽鼓管生理功能和排除鼓室积液两方面，同时促进中耳通气功能[3]。中医将SOM归于“耳胀”“耳闭”范畴。其相关论述散乱在中医古籍各篇之中，所谓耳胀，其病因多为外邪侵袭、耳窍不利等，表现症状为耳内胀闷、堵塞感为等，其命名也由症状而来；若耳胀病情迁延难愈，闭闷不适感加重，听力受损，则称耳闭，也就是说，耳胀、耳闭其实是对同一疾病不同阶段的命名

[4]。《诸病源候论·耳病诸候》有言:“足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之。风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”也就是说，耳胀的发生源于内外合邪致病。外邪多为“风、热、湿”三者夹杂;内因常涉及肺、肝胆以及脾胃。《静香楼医案》言:“肺之络，会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以闭塞不问香臭，耳聋不闻音声也。”SOM病初多系肺系，肺主一身之表，开窍于鼻，耳鼻相通，皆属清窍，故耳病与肺的功能关系密切[5]。

脾胃为五脏之根本，人体运化水饮的关键。《医学纲目》有言:“脾胃一虚，耳目九窍皆病。”《素问·玉机真藏论篇》言:“脾为孤脏，其不及，则令九窍不通。”故脾胃功能与耳窍关系密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾以升清胃以降浊，若其运化失司则生化乏源，清窍失养；机体抗邪能力减弱，邪气侵袭，脾虚湿聚，蒙蔽清阳，湿浊不化，耳窍不利，影响耳功能的正常发挥。干祖望认为，SOM主要是鼓室内被痰饮之物潴留所致[6]。 现代研究认为，SOM突出的病理特征是鼓室积液。人体水液代谢的正常运行依靠脾主运化水液的功能。也有现代实验研究表明，水通道蛋白（aqua-porin,AQP）直接参与毛细血管及其滋养细胞间的水运转，倘若其出现异常，可能会影响细胞内信号，造成水液聚集，引发中耳积液，故在分泌性中耳炎病理过程中起着重要作用。脾运化水液与AQP的表达水平密切相关，AQP的表达异常可能是脾运化水液功能失常的重要原因之一[7]。因此，人体脾主运化功能失司，清阳不升，浊阴不降，通过影响AQP的正常表达，导致SOM的中耳积液及黏膜水肿，为分泌性中耳炎从脾胃论治提供了理论支撑。

四、参苓白术散治疗分泌性中耳炎

参苓白术散作为中医“培土生金”的经典代表方，临床上广泛应于与肺脾相关的疾病及疑难杂证，适用于由脾气不足，土不生金或脾失健运，水湿内停，化痰成饮，上犯于肺所致之痰饮积聚的病证。在治疗分泌性中耳炎方面也有很多实际应用。梁巧瑾等[8]采用中药内服配合中药鼻部超声雾化吸入，治疗因鼻炎引起的分泌性中耳炎45例，均取得良好疗效；吴延涛等[9]经过对照试验得出参苓白术散治疗儿童分泌性中耳炎疗效好于鼻用激素的结论；胡少争等[10]使用参苓白术散合五苓散加减治疗耳胀耳闭，疗效显著；故此可见，参苓白术散治疗分泌性中耳炎在临床上应用较为广泛且疗效良好；除此之外，有实验研究从现代生理角度探讨了参苓白术散加减通过调节VEGF的表达和IL－4变态反应相关细胞因子抑制炎症反应，增强免疫功能的机制治疗SOM[11]；还有实验表明参苓白术散治疗脾虚湿困型分泌性中耳炎疗效显著，其作用机制可能与抑制 PAF 的表达有关[12]；通过网络药理学分析，参苓白术散治疗分泌性中耳炎可能是通过 11 味中药的 146 个主要活性成分作用于30 个关键靶点基因，调控 7 个主要通路来治疗疾病的。但其中发挥主要作用的有效成分可能是槲皮素，它能够通过减少 IL-6 的表达来减少炎症反应的发生，还能调节免疫，其次山柰酚、木犀草素、柚皮素、也具有一定的抗炎作用，最重要的核心蛋白是 IL6、MAPK1和 MAPK8，能够减少细菌、病毒的感染，主要功能与细胞因子活性和细胞因子受体结合有关，发挥重要作用的信号通路可能是 IL-17、TNF 信号通路，它能够刺激细胞产生TNF-α和 IL-6，故可通过调节此通路来减少炎症反应，进一步治疗分泌性中耳炎，除此之外还可能与病毒感染信号通路密切相关[13]。

参考文献

[1]鹿岩,化晓凯,张红艳,等. 经典名方参苓白术散的古今文献考证及研究热点分析[J]. 中国药房, 2023.

[2]吴文玉,张玺金,王凯,等. 肺脾相关理论在肺系疾病中的运用[J]. 陕西中医, 2023.

[3]孙影. 分泌性中耳炎的病因及临床治疗研究进展[J]. 广州医药, 2023.

[4]杨文华. 中医治疗分泌性中耳炎的研究进展[J]. 内蒙古中医药, 2022.

[5]刘慈斌,何伟强. 二陈汤的临床应用及研究进展[J]. 今日药学, 2020.

[6]陈晨,史军,朱慧兰,等. 国医大师干祖望治疗分泌性中耳炎用药规律分析[J]. 湖南中医药大学学报, 2022.

[7]江坚. 健脾温阳化饮结合水通道蛋白治疗分泌性中耳炎浅析[J]. 光明中医, 2019.

[8]梁巧瑾,吕建刚. 中医治疗分泌性中耳炎45例[J]. 中国初级卫生保健, 2003.

[9]吴延涛,封彦蕾,梁月俏. 参苓白术散加减治疗儿童分泌性中耳炎28例[J]. 中国民族民间医药, 2017.

[10]胡少争,申琪. 参苓白术散合五苓散治疗耳胀耳闭30例[J]. 中国中医药现代远程教育, 2016.

[11]黄爱招,黄振杨,李亦聪,等. 参苓白术散加减治疗分泌性中耳炎的作用机制[J]. 包头医学院学报, 2019.

[12]孙志超,孙麦青,叶放蕾. 参苓白术散治疗分泌性中耳炎的效果及对血清与耳积液中PAF含量的影响[J]. 光明中医, 2020.

[13]张雪. 参苓白术散治疗分泌性中耳炎及其网络药理学作用机制的研究[D]. 辽宁中医药大学, 2021