服用地高辛后血药浓度高的原因分析

服用地高辛后血药浓度高的原因分析

张良[1]，郑琛2，蔡柔荧3，林魁4，林梅玉5，陈水琴6，刘琴7，陈娟娟8

（福建省老年医院药学部，福建 福州，350001）

【摘要】：目的：探讨患者服用地高辛后血药浓度高的原因。方法：通过分析患者病情与用药情况，并查阅文献和相关资料。结果：患者血清地高辛血药浓度升高是药物因素、生理因素、病理因素共同作用的结果。结论：患者患有多种疾病，同时使用多种药物，需个体化给药。

[Abstract]: Objective: To investigate the cause of high blood concentration of digoxin. Methods: by analyzing the patient's condition and medication, and consulting the literature and related information. Results: the increase of serum digoxin concentration was the result of drug, physiological and pathological factors. Conclusion: Patients with multiple diseases, using multiple drugs at the same time, need inpidualized administration.

【关键词】：地高辛；血药浓度；影响因素；个体化给药

地高辛选择性与心肌细胞N,K-ATP酶结合而抑制该酶活性，增加心肌收缩力，心排出量增加，通过增加迷走神经张力而减慢心率，其有效治疗血药浓度范围为0.5-2 ug/L，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大，常规剂量可导致中毒或达不到疗效，治疗浓度与中毒浓度间又存在重叠现象，毒性反应不易识别，是临床上需要做血药浓度监测的药物之一。临床药师通过本次病例分析,探寻患者服用地高辛后血药浓度高的原因并协助医师拟定治疗方案，保证患者用药的安全性、有效性具有重要意义。

1 病例摘要

患者陈妹哥，女，92岁，以“腹痛2周，加重1天”为主诉入院。入院诊断：胆囊多发结石伴急性胆囊炎；肝功能异常；心律失常；冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能II级；高血压病3级；肺部感染；肾功能异常。治疗上予头孢唑肟钠(益保世灵) 0.5 g Q12H 抗感染，利伐沙班片(拜瑞妥) 10 mg qd 抗凝，美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75 mg 控制心室率，地高辛片 0.125 mg 强心，双环醇片、多烯磷脂酰胆碱双联保肝，呋塞米+螺内酯利尿减轻心脏负荷，瑞舒伐他汀钙片降脂，泮托拉唑钠抑酸，氨溴索化痰及维持电解质稳定等对症处理。入院第8日，凌晨患者心率突降至34-76次·min-1，BP:104／73 mmHg，地高辛浓度 2.36 ng·mL-1，停用美托洛尔缓释片。复查肾功能: 尿素氮 10.1 mmol·L-1，肌酐 111 umol·L-1。床边心电图：1.过缓的房性逸搏心律 2. ST段压低。BNP 760.20 Pg·mL-1，较前好转，考虑患者心率慢原因与地高辛血药浓度高相关，停用地高辛，给予异丙肾上腺素升心率，更改用药方案后患者心率恢复至50-70次·min-1。住院第14日，患者无不适，

2 分析

2.1 影响地高辛血药浓度因素[1,2,3,4]：

药物因素：①影响地高辛吸收药物：抗酸药、高岭土-果胶、考来烯胺、考来替泊、食用麸纤维、癌症化疗药、活性炭、阿托品、胃动力药等。②影响地高辛生物利用度药物：头孢菌素类、大环内酯类、四环素、普鲁本辛、普罗帕酮、阿托伐他汀等。③影响地高辛肝脏代谢药物：吲哚美辛、利福平、地尔硫卓、环孢霉素等。④影响地高辛肾清除率的药物：奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、硝苯地平、苄普地尔、硝普盐、卡托普利、呋喃苯胺酸、螺内酯、新抗凝等。生理因素：年龄、性别、体重等。病理因素：肝功能、肾功能、心脏疾病、糖尿病、缺氧、甲状腺功能等。

2.2 临床用药与病情分析：

患者入院后每日给予地高辛0.125 mg，根据药品说明书，推荐常用每日口服剂量为0.125-0.5 mg，给药剂量在合理范围，地高辛有效血药浓度范围是0.5-2 ng·mL-1，查患者地高辛血药浓度为2.36 ng·mL-1，高于正常值，查相关文献，引起该患者血药浓度升高的可能因素有：①肌酐清除率低。患者92岁，肌酐111 umol·L-1，体重约60kg，计算得肌酐清除率为26.96 mL·L-1＜60 mL·L-1，提示有肾损害。地高辛主要由肾排泄，肌酐清除率低，排泄减慢，血药浓度上升。②螺内酯。合并螺内酯可使地高辛血药浓度升高，一方面是螺内酯可抑制地高辛的肾小管分泌，另一方面螺内酯及其产物可与地高辛抗体发生交叉反应，使地高辛血药浓度升高。③胺碘酮。胺碘酮可延缓地高辛的排泄，使地高辛血药浓度升高，患者于入院第2天使用胺碘酮，后未使用，注射胺碘酮后，血药浓度在4h内消失，患者于入院后第7天查地高辛血药浓度升高，无时间关联性，可以排除该药物的影响。④质子泵抑制剂：可显著升高胃内pH值，抑制胃酸对地高辛的破坏，使地高辛生物利用度增加。⑤性别：性别对患者血清地高辛浓度有一定影响，女性患者的血清地高辛浓度高于男性患者，因而女性更容易出现地高辛中毒。⑥头孢菌素类：患者使用头孢唑肟钠抗感染可改变肠道菌群种类和数量，减少地高辛降解失活，使地高辛吸收增加，血药浓度上升。

3 结论：

综上所述，地高辛血药浓度升高是药物因素、生理因素、病理因素共同作用的结果。

4 讨论：

患者BNP较前改善，考虑心动过缓与美托洛尔缓释片(倍他乐克)及地高辛片浓度高有关，予以停药，并静脉滴注异丙肾上腺素恢复心率，根据共识[5]：①年龄≥80岁，肾功能异常者可采用0.0625 mg·d-1,或者0.125 mg隔日用药，血药浓度应维持在0.5-0.9 ug·L-1；②住院第8日，查血钾 3.8 mmol·L-1，接近下线值，应将血钾补充至4.5-5 mmol·L-1，停药期间注意监测心电图、心率、BNP、肌钙蛋白等心功能指标。通过本次病例，临床药师发现地高辛个体差异大，通过积极查阅相关文献、资料发现地高辛血药浓度影响因素多，需个体化给药，并提出后续可行治疗方案，保证患者用药的安全、有效，发挥临床药师在治疗团队中的作用。

参考文献

[1] 钱懿轶，孟禄明等.《334例住院患者地高辛血药浓度的监测及影响因素分析》[J].中国药房.2018,29(13)：1816-1818.

[2] 赵文丽，张世俊.《地高辛与常用药物的相互作用及用药策略》[J].中国医院用药评价与分析.2012，12(5)：477-479.

[3] 廖婧，胡丽玲等.《血清地高辛浓度的影响因素分析》[J].医药导报.2012,31(1)：96-99.

[4] 任红心，韩雷等.《影响地高辛血药浓度的因素分析》[J].中国医药科学.2012,2(19)：33-35.

[5] 中华医学会心血管病学分会.《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》[J].中华心血管病杂志.2019,47(11)：857-864.