2型糖尿病全科病案管理分析报告

2型糖尿病全科病案管理分析报告

殷明亮

天津市滨海新区塘沽街解放路社区卫生服务中心  天津  300450

一、患者基础信息：

（一）患者个人基本信息

某某，女性，63周岁，高中学历、已退休、汉族。门诊号：。身高165cm，体重66kg，腰围81cm，BMI：24.2 kg/㎡。10年前确诊2型糖尿病，5年前确诊高血压病，目前尚未发现明显相关并发症。患者日常以静坐生活方式为主，饮食控制尚可，无烟酒嗜好，每周运动5-6次，每次30-60分钟。否认药物过敏史，否认化学品、毒物、射线接触史，否认外伤以及输血史。有高血压、糖尿病、脑卒中家族史。

（二）患者家庭信息

患者父母已故，父亲患有高血压、死于脑出血，母亲死于冠心病。兄姊妹均患有糖尿病、高血压。配偶于2020年患结肠癌，已手术根治。育一子，体健。

家系图：见“附图”

二、病例介绍：

（一）初期诊断

1、主诉与相关病史

主诉：2型糖尿病10年，血糖控制不佳2周

现病史：患者10年前出现不明原因乏力，自测FBG 7.8mmol/L，于天津代谢病医院确诊为2型糖尿病，经口服二甲双胍、格列美脲、甘精胰岛素等治疗2周后血糖达标，之后患者维持上述治疗，但经常发生漏用药物情况，且几乎未进行血糖检测。近2周患者出现乏力、多饮、多尿，入睡困难，测空腹血糖8.7mmol/L，因血糖控制不满意而来院就诊。

既往史：高血压病史3年，血压最高180/110mmHg，应用缬沙坦片80mg，qd，血压控制于130/80mmHg左右。

家族史：父母已故，父亲死于高血压、脑出血，母亲死于冠心病。2个姐姐均患有糖尿病、高血压。配偶患结肠癌，已手术根治。育有1子，体健。

    体格检查:T36.2 C，R20次/分，HR70次/分，BP 130/80mmHg，身高165cm,体重66kg，BMI24.2kg/㎡，腰围81cm。神志清楚，精神稍差，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：空腹血糖8.7 mmol/l，餐后2h血糖11.3 mmol/l尿糖+，糖化血红蛋白7.0%，甘油三酯(TG)1.8mmol/l，总胆固醇(TC)6.46mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.9mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.73mmol/l；心电图：未见异常。

2、诊断与诊断依据

诊断：2型糖尿病；高血压病3级（极高危）；高胆固醇血症

诊断依据：患者发病时有“多饮、多尿”症状，多次测血糖大于7.0mmol/l，糖化血红蛋白升高，患者口服降糖药和注射胰岛素，近期因血糖控制欠佳就诊，空腹血糖8.7mmol/l；发现血压升高3年，最高180/110mmHg；TC：6.46mmol/L、LDL-C：4.73mmol/L，结合病史及辅助检查，可明确诊断。

鉴别诊断：

1、1型糖尿病（T1DM）：多于儿童时期发病，发病时“三多一少”症状及酮症倾向多明显，口服降糖药无效，需胰岛素治疗。本病例成人发病，既往口服二甲双胍血糖控制良好，无酮症，目前暂不考虑。

2、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）:是一种以自身免疫和胰岛β细胞功能缓慢减退为特征的糖尿病,早期临床表现与2型糖尿病类似，但“三多一少”症状多明显，血抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等抗体检测阳性。因我院不具备检验条件，已告知患者赴上级医院检查[3]。该患者发病时“三多一少”症状不明显，目前暂不考虑。

并发症：目前尚未发现。

家庭健康问题的诊断和评估：患者为空巢家庭，生活环境良好，配偶患病，导致家庭应激状态，家庭经济良好，家庭内部资源和外部资源良好。患者和家属对疾病有良好的认识，能积极配合治疗，改变不良饮食习惯。

3、治疗处理方案

1、药物治疗：二甲双胍0.5，bid; 格列美脲2mg，qd，甘精胰岛素14u，ih，qn；缬沙坦80mg，qd；阿托伐他汀钙片20mg,qd；阿司匹林肠溶片100mg，qd；艾司唑仑，1mg，qn。

2、非药物治疗：

（1）、健康教育：糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的关键因素之一。讲解影响糖尿病各种因素，包括饮食、运动、心理因素；介绍控制饮食的方法和意义；患者学会自我监测血糖；药物相关不良反应监测，介绍使用降糖药的注意事项，患者使用胰岛素和磺脲类药物教会低血糖的识别和处理；预防和减少并发症的措施口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧等；对其子进行糖尿病筛查；使他们认识到糖尿病是慢性终身性疾病，治疗持之以恒，遵从医嘱、按时服药；在生活中通过各种传媒等广泛学习和了解糖尿病知识；丰富文化生活；保证充足的睡眠；保持健康心态，避免情绪紧张和应激；预防各种感染。

（2）饮食治疗：对患者及家庭进行饮食指导，让患者学会逐步适应糖尿病饮食。计算出每日所需的食物交换份后，还要确定三大营养素的分配比例；在限定的总热量中碳水化合物占50-65%，蛋白质15%-20%，脂肪小于30%。脂肪以不饱和脂肪酸为主，每日蔬菜摄入量要达到300-500g为宜，最好深绿色蔬菜约占一半；食盐每日限制在5g以内，要注意每天饮食要多样化选择，保证膳食平衡。

（3）运动治疗：成年T2DM患者每周至少150 min（如每周运动5 d、每次30 min）中等强度的有氧运动 。中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、 骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。患者运动时注意以下原则：严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。每周最好进行2-3次抗阻运动，锻炼肌肉力量和耐力。运动项目要和患者年龄，病情及身体能力相适应。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。

（4）自我监测：使用口服降糖药者可每周监测2-4次空腹或餐后2 h血糖。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；其它监测点为：夜间血糖、有低血糖症状或怀疑低血糖时、剧烈运动前后。并应注意慢性并发症监测。

（5）心理疏导：该患者本次血糖控制不达标，因生活中的应激状况，对患者及家庭进行全面了解和评估，了解患者性格特点，个人生活经历，以及这些因素对患者个人主观思想的影响，给予患者心理疏导，并和家属共同认识疾病，保持乐观态度。对糖尿病合并高血压患者进行积极的干预和治疗，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生和提高生存质量,减少致残率,延长患者寿命具有十分重要的意义。该患者目前无并发症出现，密切随访，发挥协调性的优势，发现问题及时转诊，使患者得到积极治疗，提高生活质量。

（6）健康指导：全科医疗的理念是“将医疗保健引入家庭，为家庭提供一个完整的照顾”，实施这一人性化的基层医疗，充分理解家庭结构、家庭角色、家庭功能、家庭生活周期的特点及各阶段的照顾重心。通过健康教育，患者及家人认识到糖尿病是慢性终身性疾病，改变不良的饮食习惯，低糖、低脂、低盐饮食，考虑到配偶患病情况建议增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤维摄入量应＞14g/L,膳食纤维摄入量与全因死亡、冠心病、T2DM 及结直肠癌风险呈负相关。积极体育锻炼，自我监测血糖，控制血压，调节血脂等，是血糖控制达标，延缓并发症发生，提高患者生活质量的关键，同时对于家庭其他成员的高危情况进行糖尿病筛查。

（二）接诊记录

接诊记录一（2022年10月26日）

S：糖尿病史10年，近2周患者出现血糖增高，并伴乏力、多饮、多尿，入睡困难等症

O：身高165cm，体重66kg，BP130/80mmhg，空腹血糖8.7mmol/l，餐后2h血糖11.3，尿糖+，糖化血红蛋白7.0%， 甘油三酯(TG)1.8mmol/l，总胆固醇(TC)6.46mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0. 8mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.73mmol/l，心电图：未见异常。

A： 根据以上资料，应首先考虑为2型糖尿病，但须除外其他原因引起的糖尿病，但仍需与甲亢，严重肝病所致血糖升高鉴别诊断；本病可引起多种并发症，应注意血糖控制，并追踪观察，鉴于目前患者尚患有高血压及高胆固醇血症，应监测血压，血脂。患者本次血糖升高，考虑与家庭应激事件，饮食不规律，未规律使用降糖药物及焦虑心理有关，给予心理疏导，指导饮食及规律降糖药物治疗，预后较好。

P：诊断计划：完善尿常规、空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白、肝肾功能检查。

治疗计划：1、规律服药，2、糖尿病饮食，3、控制血压，4、调节血脂，5、控制体重，6、给予心理疏导治疗7、运动指导8、定期监测血糖。

药物治疗：二甲双胍0.5，bid; 格列美脲2mg，qd，甘精胰岛素14u，ih，qn；缬沙坦80mg，qd；阿托伐他汀钙片20mg,qd；阿司匹林肠溶片100mg，qd；艾司唑仑，1mg，qn。

病人指导：1、糖尿病知识介绍，2、避免糖尿病加重病情的各种因素（包括饮食心理因素），3、饮食控制的意义及方法介绍，4、个体化的目标，个体化的生活方式干预措施，5、糖尿病并发症的预防和控制知识介绍，6、保持适当的体育锻炼，7、自我监测血糖8、降糖药的注意事项，9、预防或减少并发症的措施如：注意口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧，10、学会发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施等。

接诊记录二（2022年11月8日）

S：乏力、多饮、多尿等症状消失，睡眠良好，无明显不适感。

O： 空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，尿ACR正常。

A：同接诊记录一

P：停用艾司唑仑，其他同接诊记录一

（三）转会诊、住院等记录

   因患者在慢病管理过程中，依从性好，本次血糖升高经药物、饮食、运动、心理疏导等治疗后达标，多饮、多尿、乏力等症状消失，未出现并发症，故无转会诊、住院记录。

（四）健康管理

   对于诊断2型糖尿病患者，每年进行1次全面的健康体检，每年提供4次免费血糖检测，高血压患者每年4次血压监测，至少进行4次面对面随访，体检可与随访相互结合，对患者进行长期监测和规范性干预。还对患者生活习惯健康管理、情绪管理、用药管理、运动管理、饮食管理、自我监测、糖尿病并发症的筛查。通过对患者提供人性化、持续性、综合性照顾，患者血糖控制基本达标，健康体检未见异常。

（五）病程进展评估与转归

患者经饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育，心理调整，血糖控制达标，“多饮多尿乏力”的症状基本消失。通过及时的心理疏导和短期睡眠药物的使用，入睡困难的症状消失。该患者目前血糖控制好，无不适主诉，体检心电图、肝肾功能化验，眼底检查，下肢血管彩超均未提示异常，继续对患者进行持续性管理，进行高血压糖尿病每年四次随访，每年一次体检，大肠癌筛查，妇科体检，心血管高危风险筛查等。使血糖控制达标，延缓大血管和微血管病变的发生，提高患者生活质量。

三、分析讨论

2型糖尿病是一种长期高血糖及机体代谢功能紊乱为特征的疾病，它的危害在于这种长期的代谢紊乱引起的并发症。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。2型糖尿病患者必须严格按照个体化的降糖方案控制血糖，高血压是心血管疾病的独立危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升高 10 mmHg，缺血性心脏疾病和缺血性脑卒中的相对发病风险增加30%，而降压治疗能够降低糖尿病患者心血管事件的发生风险及死亡风险。[1]血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险[2]。糖尿病患者发生大血管病变的危险性明显高于非糖尿病患者，大血管并发症的发生、发展与高血糖、高血压、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等危险因素密切相关，伴随的严重的并发症致残致死，降低了患者的生活质量和生存率。实际工作中要依据患者的年龄、生活方式、有无并发症或并发症严重程度等确定个体化的控制目标。科学、合理的 T2DM 治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制,推荐合并ASCVD的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防。心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治疗：抑郁焦虑评估是一种快速、简单的方法，可以帮助患者判断自身的感受是否存在精神心理问题。早期筛查、评估及监测心理状况，尤其是对有抑郁焦虑病史的糖尿病患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪评估。[3]

    从社区预防角度看，城市化、老龄化、超重和肥胖患病率增加、中国人T2DM的遗传易感性等我国糖尿病流行的影响因素，中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示糖尿病的三级预防尤为重要。向患者及家属宣传糖尿病流行病学，诊断治疗及预后的相关知识，纠正错误的医学认识和生活观念，保持健康的心态和情绪，进行家属高危人群筛查做到早预防早发现早治疗。对患者进行家庭医生签约服务，纳入慢性病高危人群管理，建立规范化居民电子健康档案，实行动态管理和更新，每年进行1次全面的身体健康状况评估，定期随访，每年至少监测四次血糖、血压，还要控制血脂，血压达标，体重保持理想范围，监督用药，心理疏导，合理运动，合理膳食等方面的指导服务。对于那些近期血糖波动较大，调整药物剂量无效，或出现严重并发症的患者，需转诊，协助预约上级医院诊治，并配合社区康复。

糖尿病患病率高，并发症多，是涉及生物、心理、社会各方面的问题，全科医生作为首诊，充分发挥个人和家庭的主观能动性，维护患者利益，提供预防、保健、康复一体化的服务。因此，全科医生在糖尿病预防和医疗照顾上有独特的、举足轻重的作用。

[1] 中华糖尿病杂志.中国老年糖尿病诊疗指南（2021），2021，1（13）.1-25

[2] 中华内科杂志,老年人血脂异常管理中国专家共识.2022,61(10):1095-1118

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年）.中华糖尿病杂志,2021,4（13）.4-378

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附图：

赵立某家系图

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