以失语性癫痫持续状态为表现的非酮症高血糖1例附文献复习

以失语性癫痫持续状态为表现的非酮症高血糖1例附文献复习

廖蔓倩   张奇山1.2  陈余榕  谢志文

南华大学附属郴州医院  神经内科    423000

1. 南华大学附属郴州医院 神经内科  2.郴州市第一人民医院 神经内科   423000

南华大学附属郴州医院  神经内科    423000

南华大学附属郴州医院  神经内科   423000

【摘要】 非酮症性高血糖症(non-ketotic hyperglycaemia, NKH)最初可能表现为一系列神经症状，尤其是局灶性运动性发作。我们报告一例表现为失语性癫痫持续状态（aphasic status epilepticus，ASE）的NKH患者，以提高临床医生对此类病情诊疗的认识。

【关键词】 糖尿病； 非酮症高血糖； 失语性癫痫持续状态

A caseofnon-ketotic hyperglycemia presenting as aphasic status epilepticus with literature reviewLiao Manqian, Zhang Qishan, Chen Yurong,Xie Zhiwen, Department of Neurology, AffiliatedChenzhou Hospital, Hengyang Medical School, University of South China, Hengyang, Hunan, 421001, China (Liao Manqian, Zhang Qishan, Chen Yurong, Xie Zhiwen); Department of Neurology, Chenzhou First People 's Hospital, Chenzhou, Hunan, 423000, China (Zhang Qishan)

Correspondence author: Zhang Qishan, Email: jellyqs@163.com

[Abstract]Non-ketotic hyperglycaemia (NKH) may initially present as a series of neurological symptoms, especially focal motor seizures.  We report a case of NKH patient with aphasic status epilepticus (ASE) to improve clinicians' understanding of this condition.

[Key words] Diabetes;  Nonketotic hyperglycemia (NKH);  Aphasic status epilepticus (ASE)

非酮症性高血糖症（non-ketotic hyperglycaemia，NKH）是一种内分泌急症，其特点是血糖水平升高和血浆渗透压增高，但没有或只有很轻微的酮症酸中毒[1]。NKH最初可能表现为一系列神经症状，包括头痛、感觉障碍、视幻觉、偏侧舞蹈症、偏瘫、昏迷，和癫痫发作等[1]。其中癫痫发作，尤其是局灶性运动性发作可能是NKH存在的第一个临床线索[2]。其他癫痫发作形式包括单侧感觉缺失、视幻觉、视野缺失和语言异常等[2]。我们报道1例表现为失语性癫痫持续状态（aphasic status epilepticus，ASE）的NKH患者，失语为持续性混合型失语。患者脑电图高度异常，影像学未发现颅内病灶，对胰岛素及补液治疗反应良好。本报道已经征得患者知情同意及郴州市第一人民伦理委员会批准（伦理批号：论2022015）。

病例资料 男性，51岁，是一名戏曲爱好者，经常在乡村各种仪式上表演弹唱节目，因“阵发性右上肢抽动8 d，言语障碍7 d”于2021年11月17日就诊于我院癫痫门诊。家属代诉患者近期比较劳累，于2021年11月10日上午无明显诱因出现多次轻微右侧上肢抽动，每次持续约10余秒，自行按摩后缓解，未在意。11月11日下午突然出现间断性失语，表现为不能理解别人的言语，语言表达欠流利，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无大小便失禁，无舌咬伤，无意识障碍等症状。到当地医院就诊，检测随机血糖为30 mmol/L（正常值3.9~7.8 mmol/L，以下同），糖化血红蛋白为14.1%（4.8%~6.2%），头颅CT未发现颅内出血，诊断为急性脑梗死，行静脉溶栓和胰岛素注射治疗，症状无明显缓解，遂出院在家休息。患者于12日下午突发四肢抽搐，双眼向右上方凝视，呼之不应，持续数分钟，静脉推注地西泮后神志转清，但随后言语障碍加重，表现为不能理解别人的言语，不能执行简单的语言指令，也不能自发言语，偶能发单字节音直至2021年11月17日到我院就诊前，患者一直不能言语，但能通过手势表达自己的意图，如要上厕所，要吃饭等要求。在此期间，患者有间断性意识丧失，同时双眼向右上方凝视，每日发作3至5次，每次发作持续时间约30秒。既往没有糖尿病病史，有高血压病史8年余，不规律服用降压药。体格检查：体温36.7 ℃，心率95次/min，呼吸15次/min，血压147/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，不能理解别人讲话的内容，不能执行简单的语言指令，也不能言语。双侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，Babinski征阴性。三大常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能正常，艾滋病毒抗体和梅毒抗体阴性。随机血糖14.21 mmol/L（3.9~7.8 mmol/L），糖化血红蛋白14.1%（4.8%~6.2%），血清钠浓度131.7 mmol/L（135~145 mmol/L），血清和尿中酮体阴性。视频脑电图（2小时）检查提示：①背景活动：双侧枕部基本节律为8-9 Hz的α节律，调节、调幅对称差，各导联间以散在较多16-20 Hz低幅β活动及少量6-7 Hz的θ波（图1：A）；②诱发实验：睁闭眼枕区节律抑制完全（图1：B）；③睡眠期：睡眠脑电图分期成熟，睡眠周期正常出现（图:2：C~D）；④持续失语期间：患者在2小时脑电监测中，一直处于失语状态，脑电图可见左侧额颞叶棘波及棘慢波间断出现（

图3：E~F）；⑤强直发作期：脑电监测期间，出现3次全身性发作，表现为双眼向右侧上方凝视，头部向右侧偏转，四肢无抽搐，意识丧失，持续约60余秒后意识恢复，同期脑电图可见左侧额区及前颞区起始14-20 Hz快波节律性发放，后继发全导联高幅20-26 Hz棘波节律，持续约30~40余秒后演变为2-3 Hz的δ节律（图4：G~J）。头部MRI检查包括平扫、MRA脑动脉成像，及DWI序列未见异常（图5：K~N）。诊断为2型糖尿病，NKH，ASE。予以胰岛素注射和补液治疗，以及奥卡西平抗癫痫治疗。患者入院3 d后血糖恢复正常，未再发生抽搐，但言语功能一直未恢复。直至11月29日，言语功能才逐渐恢复。出院时复查脑电图正常，血糖正常，停用抗癫痫药物，口服二甲双胍缓释片。1月后随访，患者血糖控制良好，未再发生抽搐和失语症状。

图1患者脑电图背景活动（A）可见双侧枕部基本节律为8-9 Hz的α节律，调节、调幅对称差，各导联间以散在较多16-20 Hz低幅β活动及少量6-7 Hz的θ波；诱发实验（B）可见睁闭眼枕区节律抑制完全

 图2睡眠期脑电图（C、D）分期成熟，睡眠周期正常出现

图3持续失语期间脑电图（E、F）可见左侧额颞叶棘波及棘慢波间断出现

图4强直发作期间，可见左侧额区及前颞区起始14-20 Hz快波节律性发放（G）；后继发全导联高幅20-26 Hz棘波节律（H）；持续约30~40余秒（I）；最后演变为2-3 Hz的δ节律（J）

图5患者头部MRI的DWI序列（图K，L）和T2序列（图M，N）未见异常信号

讨论 NKH相关性局灶性癫痫1965年由Maccario等[3]首次报道，随后有多项回顾性研究和病例系列报道[2,4]。既往报道的NKH相关性癫痫多为局灶性运动性发作或局灶性运动性癫痫持续状态[5]，以ASE为表现的极其罕见，国内尚无类似报道。

ASE是不伴意识障碍的非惊厥癫痫持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）的一种类型，失语症是癫痫发作的唯一表现，不伴有NCSE的其他症状，如意识改变、行为症状和精神症状[6]。ASE的脑电图异常包括癫痫样放电、周期性单侧癫痫样放电，以及额叶、颞叶和顶叶皮层的慢波，发作间期异常多见于额叶，少数情况下见于颞叶或枕叶[7]。本例患者的主要临床表现为持续性不流利性失语，继发全身强直或强直阵挛发作，失语期间意识清楚，可以通过手势等正确表达自己的简单要求。入院后的视频脑电图提示起源于左侧额区及前颞区的癫痫样放电及慢波。临床表现及脑电图符合上述特征，可诊断为ASE继发全身强直发作。

ASE的病因包括脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、多发性硬化症、副肿瘤脑病、皮层发育不良、中枢神经系统感染和基因突变等，极少数情况下可见于NKH[8]。NKH相关的癫痫性失语仅依靠神经症状学和影像学检查很难得到准确的诊断，极易与大脑优势半球皮层梗死导致的失语症状混淆。本例患者在当地医院诊断为脑梗死，并进行了溶栓治疗，但后续相关MRI检查包括DWI序列及MRA并未发现急性梗死（图5）。因此，为了避免误诊，建议对急诊室急性失语患者进行脑电图及血糖检查。

和既往大部分报道一致，本例患者头部MRI检查未发现异常[2]，但也有报道认为头部MRI 的T2/FLAIR序列皮质下低信号是NKH相关性癫痫的主要神经影像标志[8,9,10]。也有研究者应用单光子发射计算机断层显像显示一例NKH相关性AES患者左侧颞叶外侧皮质癫痫样过度灌注[11]。因此，对于此类患者仍需要细致的影像学评估。

NKH相关性癫痫的发生机制尚不清楚。目前认为，在严重高血糖状态下，Krebs循环被抑制，导致γ-氨基丁酸水平因代谢消耗而下降，从而降低了癫痫发作的阈值[12]。其他可能的解释包括渗透性利尿和脱水[13]，以及低钠血症和高血糖造成的脑血管损伤和局灶性缺血等[5]。另外，NKH相关性局灶性癫痫往往作为2型糖尿病的首发表现而导致糖尿病的确诊，在既往的病例系列报道中，其比例高达50%[4]到71.4%[2]。本例患者也因为癫痫发作而首次诊断2型糖尿病。我们推测这种现象可能与糖尿病发展不同阶段胰岛素分泌的水平有关。在感染，劳累等应激状态下，糖尿病患者本身的胰岛素缺乏和应激状态导致的反调节激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素）浓度增加是糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）和NKH的发展原因，高血糖症是反调节激素触发的糖异生作用增加和加速的结果[14]。Wahid等发现，如果2型糖尿病患者的胰岛素/胰高血糖素比值降低至1:0.9，则这些患者可能发生DKA，而不是发生NKH[15]。因此，糖尿病发展为高血糖急症（DKA和NKH）的类型取决于胰岛素和反调节激素的平衡和相互作用。之所以有较大比例的初诊糖尿病患者发生NKH而不是DKA，可能的原因在于相对于病史较长的糖尿病患者，这部分患者体内尚存在较高胰岛素分泌水平，虽然不足以抑制应激状态下反调节激素所导致的糖异生，但足以抑制反调节激素所导致的脂肪分解，而脂肪分解是DKA发生的重要环节

[16, 17]。在DKA中，绝对胰岛素缺乏不但导致血糖升高，还会导致脂肪分解和酮体生成增加，并导致代谢性酸中毒[25]。

总之，NKH患者可能表现为持续性和孤立性失语，对于失语患者，急诊科医生和神经内科医生应该考虑到NKH的可能，及时检测血糖和脑电图，避免误诊和延误治疗。

利益冲突 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献声明：构思与设计、研究准备为廖蔓倩，张奇山，论文撰写、数据搜集、数据整理、提供案例、文献调研与整理为廖蔓倩、陈余榕、谢志文，论文修订为廖蔓倩。

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