重症脓毒症和脓毒症休克的治疗方法

重症脓毒症和脓毒症休克的治疗方法

韩文龙

重庆市开州区人民医院；重庆405400

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。当感染严重到引发全身性的炎症反应，并且伴随有多种器官功能衰竭时，便称为重症脓毒症。而当这种炎症反应进一步加剧，导致血压急剧下降，甚至引发休克时，就称为脓毒症休克。这两种疾病都是临床上的急危重症，需要及时的诊断和治疗。

一、诊断

临床诊断：重症脓毒症和脓毒症休克通常表现为高热、呼吸急促、心率加快、血压下降等症状。此外，还可能出现皮肤瘀斑、意识障碍、尿量减少等表现。

实验室检查：实验室检查可发现白细胞计数明显升高，血小板减少，凝血功能障碍，血浆中炎症因子如IL-1、IL-6、TNF-α等升高。

影像学检查：影像学检查可发现肺部感染、腹腔积液、心包积液等表现。

二、抗生素治疗

一旦确诊为脓毒症，应尽早开始抗生素治疗。首选广谱抗生素，覆盖可能的致病微生物，包括细菌、真菌等。根据患者的病史、体格检查、实验室检查等结果，选择对病原体敏感的抗生素。如果已经明确了病原体，应根据病原体选择相应的抗生素。为了确保治疗效果，应足量、足疗程使用抗生素。根据患者的体重、感染部位、病情严重程度等因素，制定个体化的治疗方案。在治疗过程中，应根据患者的病情变化和药敏试验结果，及时调整抗生素的剂量和种类。如果发现患者对某种抗生素过敏或无效，应及时更换其他种类的抗生素。在某些情况下，为了提高治疗效果，可以联合使用两种或多种抗生素。但联合使用抗生素时应谨慎，避免增加药物毒性或产生耐药性。此外，在使用抗生素治疗期间，应密切观察患者的疗效和副作用。如果发现患者出现不良反应或无效，应及时调整治疗方案。

三、液体复苏

液体复苏的目的是通过补充血容量，维持患者的循环血量和组织灌注，改善患者的微循环和氧合状态。

1.评估患者的血容量状态：首先需要评估患者的血容量状态，包括血压、心率、尿量、皮肤湿度等指标。如果患者的血容量不足，应尽快进行液体复苏。

2.选择合适的液体：液体复苏时，应选择合适的液体。一般情况下，生理盐水和平衡盐液是常用的晶体液，而胶体液则可用于需要提高血浆胶体渗透压的情况。

3.快速补液：在进行液体复苏时，应快速补液，尽快恢复患者的循环血量和组织灌注。一般情况下，最初的补液速度会比较快，然后逐渐减慢，直到患者的循环血量和组织灌注得到改善。

4.监测患者的生命体征和实验室检查：在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征和实验室检查指标，如血压、心率、中心静脉压、血细胞比容等。这些指标可以帮助医生了解患者的血容量状态和病情变化，及时调整治疗方案。

三、升压治疗

升压治疗是针对重症脓毒症和脓毒症休克患者血压过低、组织灌注不足等问题的治疗方法。通过升压治疗，可以维持患者的平均动脉压，改善组织灌注，减少器官损伤。

在液体复苏的基础上，可以使用血管活性药物来维持患者的血压。常用的血管活性药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等。这些药物可以扩张血管、增加心肌收缩力，从而维持患者的血压和组织灌注。

四、机械通气

重症脓毒症和脓毒症休克患者如果出现呼吸窘迫、低氧血症等情况，需要进行机械通气治疗。机械通气可以改善患者的通气和氧合状态，减少肺部损伤，提高患者的生存率。常用的机械通气模式包括控制通气、辅助通气、压力支持通气等。应根据患者的具体情况选择合适的机械通气模式。在机械通气治疗中，应根据患者的具体情况设置呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等。同时应根据患者的反应和血气分析结果及时调整呼吸机参数。此外，应保持患者气道的通畅和湿润，避免气道阻塞和损伤。同时应根据患者的具体情况进行气道湿化、吸痰等处理。同时，应预防呼吸机相关性肺炎等感染并发症的发生。应定期更换呼吸机管道、保持呼吸机湿化器清洁等。

五、皮质类固醇

皮质类固醇可以抑制炎症反应，减轻全身炎症反应综合征，从而改善患者的病情。常用的皮质类固醇药物包括地塞米松、甲基强的松龙等。应根据患者的具体情况选择适当的药物。皮质类固醇的剂量和疗程因个体差异而异。应根据患者的病情和体重等指标计算适当的剂量，并根据病情变化及时调整剂量和疗程。皮质类固醇可以与其他治疗方法联合使用，如抗生素、机械通气等。联合治疗可以增强抗炎效果，提高患者的生存率。另外，皮质类固醇治疗过程中，应密切监测患者的副作用，如消化道出血、感染等。如出现副作用，应及时调整治疗方案。

六、血糖调控

高血糖可以加重患者的炎症反应和器官损伤，因此血糖调控治疗可以改善患者的预后。

1.血糖监测：密切监测患者的血糖水平，以及时发现并控制高血糖。

2.胰岛素治疗：使用胰岛素将血糖控制在适当的范围内。胰岛素可以皮下注射、静脉注射或连续静脉滴注。根据患者的血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在目标范围内。

3.强化胰岛素治疗：对于重症脓毒症和脓毒症休克患者，应采用强化胰岛素治疗，将血糖控制在更严格的范围内。强化胰岛素治疗可以减少高血糖对器官的损伤，降低并发症的发生率。

4.避免低血糖：在控制血糖的过程中，应避免低血糖的发生。低血糖可以加重患者的脑损伤和其他器官损伤，因此应定期监测血糖水平，及时调整胰岛素剂量。

5.营养支持：重症脓毒症和脓毒症休克患者需要充足的营养支持，以维持机体正常的代谢和器官功能。营养支持可以通过肠内或肠外途径进行，根据患者的具体情况选择合适的方式。

七、肾脏替代

重症脓毒症和脓毒症休克患者常常出现急性肾损伤，需要进行肾脏替代治疗。肾脏替代治疗可以清除体内的代谢废物和过多的水分，维持电解质和酸碱平衡，从而改善患者的病情。

1.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：CRRT是一种连续性的体外血液净化技术，可以模拟肾脏的滤过和清除功能。CRRT可以持续不断地清除体内的代谢废物和过多的水分，维持电解质和酸碱平衡。对于重症脓毒症和脓毒症休克患者，CRRT可以作为主要的治疗手段之一，帮助患者度过危险期。

2.血液透析：血液透析是一种常用的肾脏替代治疗方法，可以通过扩散和吸附的方式清除体内的代谢废物和过多的水分。对于重症脓毒症和脓毒症休克患者，血液透析可以作为一种辅助治疗手段，帮助患者度过危险期。

3.血液滤过：血液滤过是一种类似于CRRT的治疗方法，可以清除体内的代谢废物和过多的水分，维持电解质和酸碱平衡。与CRRT不同的是，血液滤过采用高流量血泵，可以更好地模拟肾脏的滤过功能。

总之，重症脓毒症和脓毒症休克是临床上的急危重症，需要及时的诊断和治疗。通过抗生素治疗、液体复苏、血管活性药物、机械通气等综合治疗措施，可以改善患者的预后。