老年肺炎有何临床特点？如何治疗？

老年肺炎有何临床特点？如何治疗？

邱小华

四川省第一退役军人医院，呼吸与危重症医学科 610501

肺炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体或理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致肺部炎症，为呼吸系统的常见病、多发病。老年肺炎多继发于基础病症，且大部分患者存在机体老化、代谢能力降低、营养状况较差等问题，老年患者面临的危险因素更多，肺功能下降更加明显，更加容易引发呼吸衰竭并累计多个器官，发展为需要机械通气或血管活性药物的重症肺炎，导致预后更差。据统计，重症肺炎病死率达47.13%。

那么，老年肺炎有何特点？临床上的治疗方法有哪些？

一、老年肺炎有何特点？

（一）发病率和死亡率高：　

1.据统计，全球肺炎病例中老年群体是年轻群体的8-13倍，肺炎死亡患者中90%为老年人。Emori曾回顾了1986年和1990年在全美医院发生的10万起医院感染病例，年龄大于65岁的患者占54%，而在这些患者中，有18%的患者是肺炎。

2.老年肺炎的发生率及病死率明显高于青年人，且病因有很多，其中主要是由于身体衰老，呼吸系统解剖与功能发生变化，引起人体和呼吸道的保护和免疫能力的降低，以及心肺肝肾等主要器官的功能储备降低，慢性重症疾病和营养不良等疾病相继发生。主观方面主要是由于医师及患者本身对老年肺炎非典型的临床症状缺乏了解、诊治延迟及不适当的处理。

（二）起病隐匿：　

老年肺炎通常可以分成两个时期：一个是病情加重，食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重降低、精神萎靡等；另一个是因为基础疾病的病情突变或康复较慢（例如：心力衰竭治疗后病情复发），因此很难明确肺炎发病的具体时期和病程。

（三）症状不典型：　

老年肺炎患者一般不会出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，再加上老人咳嗽无力，痰中还带着白色和黄色的脓液，临床上极易误诊为慢性支气管炎或上呼吸道感染。此外，还会有呼吸加快、气短、全身中毒症状，这些都是在发病初期就表现出来了，因此肺炎症状不好判断。

（四）体征无特异性：　

老年肺炎肺实变征罕见。国外研究表明，经X线检查确诊的患者中，只有四分之一的患者能听到对应部位的湿啰音，49%的患者没有听到，16%的患者能听到干鸣、喘鸣或呼吸音降低，25%的患者没有发现其他症状。

（五）并发症多：　

大部分老年人患有多种慢性疾病。多种并发症引起的休克、脓毒血症、心律不齐、水电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器衰竭等是导致老年肺炎致死的主要因素。

二、老年肺炎的治疗方法有哪些？

（一）临床医师对老年肺炎的诊断和治疗应充分考虑到以下几点：

1.老年患者在基础疾病及伴随疾病方面明显多于青年人，因此在治疗上要全面考虑。

2.依据药代动力学增龄后变化，选用不同的药物及剂量。

3.药物不良反应发生率及严重程度增高，应加强对药物治疗后的密切观察，尽量保护已衰老的重要脏器功能。

（二）老年肺炎治疗着重做好以下几点：

1.早发现早诊断。

2.合理使用抗菌药物。

正确选择抗菌药物对老年细菌性肺炎具有重要意义。一旦被确诊为肺炎，就应该及早、足量地使用抗生素，如果需要的话，可以将几类药物相结合使用，同时还可以适当地延长疗程。一开始可以采样经验性的治疗，等确定了致病原之后，再进行针对性的选择药物或者是根据药物的敏感性来选择抗生素。

老年人口服用药对药物的吸收稳定性差，宜注射给药；肝、肾功能低下者，根据抗生素的代谢及排泄途径，酌情减少剂量；老年肺炎患者中肾功能明显下降者，应谨慎使用氨基糖苷类药物；若出现肺脓肿，应予以引流治疗。

对于门诊轻症肺炎患者，建议使用阿莫西林或阿莫西林／克拉维酸治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素／米诺环素；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏／不耐受患者的替代治疗。

对于需要住院的肺炎患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。

对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症肺炎患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。

对有误吸风险的肺炎患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。

年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院肺炎患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL（超广谱β-内酞胺酶）菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头抱菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮

/舒巴坦或厄他培南等

在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的肺炎患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。

抗感染治疗一般可于热退2~3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度肺炎患者疗程5~7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天。

3.重视全身综合治疗措施。

老年肺炎患者常伴有发烧、呼吸短促等症状，要注意补充水分和电解质避免身体脱水，维持水电解质、酸碱平衡，促进痰液排出，降低并发症，保持室内有清新的空气通畅。若有胸部疼痛，可口服少许镇痛药；体温过高者给予降温处理，避免诱发或加重心衰、急性冠状动脉供血不足，要避免使用强效镇咳药物，对痰液黏稠；对于出现咳嗽的患者，要进行喷雾疗法，进行翻身叩背、体位引流等，保证气道的畅通；对于低氧血症患者，要进行合理的饮食调整，及时纠正贫血、低蛋白血症，防止下肢静脉血栓的出现，以及合并有糖尿病、冠心病等基础疾病。

4.对于合并呼吸衰竭的患者，需要给予氧疗，必要时可以使用呼吸兴奋剂，有些可能需要进行气管插管、机械通气，对于心衰的患者，可以使用强心利尿、扩血管的药物，如果合并有肝肾功能不全、胃肠出血、抗生素相关性腹泻等症状，则需要给予相应的治疗。