体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者的临床疗效分析

体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者的临床疗效分析

徐东    林杰    彭太芳通讯作者

重庆市黔江中心医院（吉首大学第三附属医院） 重庆  409000

课题：吉首大学附属医院指导性项目：体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者的临床疗效分析 编号：Jdzd21053

摘要：目的：探析体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者的临床疗效。方法：选取我院2022年1月至2022年12月符合乳糜尿患者纳入标准的患者60例，按照随机分组，分为实验组和对照组，每组各30例，分别使用体外冲击波治疗及后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗。比较两组患者恢复情况、有无出血、出血量等术中情况，以及术后并发症( 包括乳糜漏、尿漏等)、住院时间、随访结果等情况。结果：体外冲击波治疗组平均时间（86.6±8.6）分钟,术后卧床时间（3.7±0.8）天,术后住院时间（6.8±0.7）天,术后疼痛指数（1.7±0.6）分，出血量46ml±8ml，术后并发症：6例；后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗组平均手术时间（89.6±6.2） 分钟,术后卧床时间（7.5±0.7）天,术后住院时间（9.3±0.5）天,术后疼痛指数（3.8±0.7）分，出血量40ml±10ml，术后并发症：8例。两组各项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术均可有效治疗疾病，治疗有效率达100.00%，术后随访6～18个月，均未见病情加重。结论：体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗疗效相当，但体外冲击波治疗具有简化操作、副反应少、缩短患者住院时间等优点，从而指导临床治疗，节约资源。

关键词：体外冲击波治疗；后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术；乳糜尿

乳糜尿是由各种原因引起淋巴管病变，淋巴管曲张、破溃，使淋巴液进入泌尿系集合系统，从而导致尿液呈乳白色［1-3］。目前，乳糜尿的病因，通常认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿。轻度乳糜尿患者可采用保守治疗，对于保守治疗效果不佳或病情较重的患者则以手术治疗或体外冲击波治疗为主。手术治疗乳糜尿目的为减轻淋巴管内压力或阻断淋巴向肾内逆流，肾蒂淋巴管结扎术可通过阻断淋巴液向肾内分流，以防出现侧肾淋巴逆流或加重的现象，复发率低，是治疗乳糜尿的可靠疗法。体外冲击波治疗乳糜尿具有创伤小、治愈率高、安全可重复治疗、危险性小、治疗时间短、费用低廉等优势[4]。目前，国内外尚未对乳糜尿患者后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与体外超声波治疗的疗效情况做深入的进一步研究，故本次纳入2022年01月至2022年12月符合乳糜尿患者纳入标准的患者60例进行随机对照研究，对比观察疗效。

1资料与方法

1.1一般资料  收集从2022年01月至2022年12月符合乳糜尿患者诊断标准的患者60例，所有纳入患者均需征得其同意，并签订知情同意书。记录其姓名、性别、年龄等一般情况。男36例、女24例，年龄52～80 岁、中位年龄58岁。患者术前检查尿蛋白均为阳性。尿乳糜定性试验均为阳性。患者均合并低蛋白血症，血红蛋白75～136g/L。排除存在凝血功能障碍、血液系统病变、严重心肺功能障碍、传染病急性期和保守治疗有效的患者。

1.2分组治疗

按照随机分组，分为实验组和对照组，每组各30例。实验组使用体外冲击波治疗，对照组使用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗。

1.2.1后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术  患者行后腹腔镜手术。气管插管全麻，侧卧位并抬高腰桥，常规消毒铺单。于腋后线第12肋下做2cm长切口，用中弯钳撑开各肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入手指在此间隙内充分分离，自制气囊扩张腹膜后腔隙。在手指引导下，于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下分别穿入10 mm及5 mm Trocar，腋后线切口置入10 mm Trocar 后缝合。充入CO2使气腹压力保持在13～15mmHg，置入30°腹腔镜及操作器械。

1.2.2体外冲击波治疗  治疗前进行肝、肾B超检查，尿常规检查，乳糜试验。（1）定位方法 可灵活选用B超和x线定位法。一般首次治疗采用x线定位。具体方法：治疗前 1-2h通过膀胱镜对乳糜尿进行定位诊断，同时向患肾肾盂预置输尿管导管，术中间断注入12％泛影葡胺溶液可清晰显示肾盂形态和肾门的解剖位置 ，从而准确定位。再次治疗可对患肾采取 B 超定位法。（2）治疗区域为肾门：B 超定位于肾门处，使用深圳慧康VI体外冲击波碎石机 ，工作电压9 -12kV，冲击次数1800-2 200次，治疗时间30～ 40min。 治疗后低脂饮食，平卧休息 1周 ，预防性使用抗生素和止血药3d，每周复查尿常规和乳糜试验，连续4周。（3）术后处理: ① 低脂饮食 1 个月，② 口服抗生素 3天，③可辅以中药治疗，④用止血药1-2天，⑤每周复查尿常规和乳糜尿试验 1 次，连续4 周。

1.3观察指标  （1）手术情况比较  比较两组患者恢复情况、有无出血、出血量等术中情况，以及术后并发症( 包括乳糜漏、尿漏等)、住院时间、随访结果等情况。（2）治疗有效率  所有患者禁食高脂肪饮食，行膀胱镜检查，直视下见患侧输尿管口排乳白色尿液以明确定位，经双侧输尿管口插管至肾盂，收集尿液进行尿乳糜试验定性显示为阳性。治疗结果判定标准；①治愈 ：连续4周脂餐后乳糜尿试验阴性；②有效： 治疗后乳糜尿试验阳性，但乳糜尿症状较治疗前轻 ；③无效：治疗前后乳糜尿症状无明显区别。治愈例数及有效例数占总例数的百分比即为有效率。

1.4 统计学方法  采用SPSS25.0软件进行统计分析， 计量资料用ｘ±ｓ表示，采用t检验； 计数资料采用χ2检验。Ｐ＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况比较

体外冲击波治疗组平均时间（86.6±8.6）分钟,术后卧床时间（3.7±0.8）天,术后住院时间（6.8±0.7）天,术后疼痛指数（1.7±0.6）分，出血量46ml±8ml，术后并发症：6例；后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗组平均手术时间（89.6±6.2） 分钟,术后卧床时间（7.5±0.7）天,术后住院时间（9.3±0.5）天,术后疼痛指数（3.8±0.7）分，出血量40ml±10ml，术后并发症：8例。两组各项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组治疗有效率比较

体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术均可有效治疗疾病，治疗有效率达100.00%，见表1。

表1  两组患者治疗有效率比较

2.2两组随访结果比较

术后随访 6～ 18个月，中位随访11个月。两组患者均未见病情加重。所有患者营养状况显著改善，体质量增加。

3讨论

淋巴动力学的改变导致淋巴液进入尿路，称为乳糜尿。乳糜尿可分为寄生虫性与非寄生虫性，其中又以丝虫引起的最为常见，其成虫寄生在腹膜后淋巴系统中，长期刺激淋巴组织，成虫死亡后还可阻塞淋巴管，使淋巴回流受阻，从而使肾脏淋巴系统与集合系统产生病理性交通，引发乳糜尿[5]。专家表示，乳糜尿如阻塞泌尿道将发生肾绞痛、排尿困难或尿潴留，长期反复发作可出现乏力、消瘦、水肿、贫血等营养不良症状，严重威胁患者身体健康。同时，乳糜尿患者摄入的脂肪、蛋白质多从尿中排出，时间长了容易引起营养不良。此外，近一半的淋巴细胞从尿中排出，使淋巴系统的调节作用降低，易引起各种疾病，严重影响健康和生活质量，甚至引起免疫抑制等[6]。在此情况下，寻求一种安全有效的策略治疗乳糜尿，减轻患者痛苦十分重要。

乳糜尿治疗的总原则为解除发作时肾绞痛、尿潴留的状况，恢复泌尿系统的平衡和长期稳定，从而改善病人的生活质量。分析发现，乳糜尿拥有较高的自然缓解功能，因此部分症状轻微额缓解，无需进行特殊处理，或采用控制蛋白及脂肪摄入，口服中药或肾盂局部灌注药物等保守治疗方式，同时减少体力劳动，即可缓解症状、减轻不适。当然，对于保守治疗效果不佳或病情较重的患者，可采取手术治疗，以减轻淋巴管内压力或阻断淋巴向肾内逆流，从而达到治疗乳糜尿的目的[6]。经临床实践显示，对于重度乳糜尿患者，用硝酸银、硬化剂等行肾盂灌注治疗的保守方法整体效果欠佳，极易复发，目前临床已不常用，手术则成为重度乳糜尿经保守治疗无效者的唯一治疗方式。而在治疗乳糜尿的各种手术方式中，越来越多的研究表明，后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、效果满意等优点，尤其适用于非手术疗效不佳及重度乳糜尿者。其中，腹腔镜技术的应用，能放大局部组织，并利用超声刀独特的凝切优势，达到精准分离，提高肾蒂淋巴管结扎准确性，且损伤小、恢复快、疼痛轻；而肾蒂淋巴管的结扎，能通过阻断淋巴液向肾内分流，以防出现侧肾淋巴逆流或加重的现象，进一步降低疾病复发率低[7]。此外，该术式的入路方式为腹膜后，既能避免损伤腹部内脏器官，也能缩短达到目标脏器的路径，减少手术时间，加之腹腔镜可扩大手术视野，减少术中淋巴管遗漏[8,9]。除手术治疗以外，体外冲击波也是治疗乳糜尿的有效举措。作为一种物理性的微创治疗方法，体外冲击波可利用特有的治疗模式和治疗探头来改善激痛点所影响区域的功能障碍，以达到分解积存的代谢产物，刺激受影响的区域肌群，阻断向心性疼痛传导从而达到治疗目的。同时，冲击波传入人体时几乎没有反射，能量损耗少，对软组织几乎没有损害。具有治疗费用低、安全有效、非侵入性等特点。前期临床研究发现，体外冲击波治疗乳糜尿具有创伤小、治愈率高、安全可重复治疗、危险性小、治疗时间短、费用低廉等诸多优势，在临床中颇受认可。

近年来，随着医学技术的飞速发展，乳糜尿的治疗手段也在不断改进，但是目前国内外尚未对后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与体外超声波治疗乳糜尿的疗效情况做深入的进一步研究，因此临床上如何选择乳糜尿的治疗方式，至今仍是研究重点。基于此，本次实验选择对60例乳糜尿患者展开分组分析，实验组选用体外冲击波治疗，实验组选择后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗，最终结果显示：实验组与对照组的治疗总有效率均为100%，实验组治疗平均时间、出血量、治疗后卧床时间、住院时间均短于对照组，出血少于对照组，且疼痛指数低于对照组，差异P<0.05；同时，实验组发生并发症的患者数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与体外超声波治疗乳糜尿均能取得不错效果，但相比较而言，后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术毕竟是一种侵入性手段，患者治疗后需要一定时间的卧床休息，容易发生压疮、感染等并发症；而体外冲击波是一种物理治疗，通过治疗探头的定位和移动，具有镇痛及神经末梢封闭、组织损伤修复重建、组织粘连松解、促进新生血管形成和细胞修复与再生、高密度组织裂解、减轻慢性炎症及控制感染等诸多作用。而对于乳糜尿患者而言，由于淋巴管在组织结构上与静脉极为相似，在对肾门周围和肾蒂淋巴管进行冲击波轰击时导致淋巴管发生收缩，出现炎症、水肿、渗出、细胞溶解变性、坏死,通过吸收，钙化和纤维化使得淋巴管闭塞或狭窄, 或动力功能恢复，阻断或减少淋巴液的横向返流，降低坠积压力，产生治疗作用，能在收获良好效果的同时，有效减少并发症，并缩短住院时间。

当然，因本研究为单中心，受限于样本量，体外冲击波治疗与后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效情况对比的广泛应用需进一步的大样本的临床研究并进行长期随访证实。

参考文献：

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