中西汇通思路治疗早期高血压临床实践探讨

中西汇通思路治疗早期高血压临床实践探讨

朱铭卿

海盐县中医院 浙江嘉兴海盐 314300

高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的并发症。当收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，且持续存在，除外各种继发性因素外，可确诊为高血压。高血压病起病缓慢，临床主要表现为体循环动脉血压持续升高，并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害，最终因心衰、肾衰及脑血管意外等死亡。本病是最常见的心血管疾病，其病因不明，但随年龄增长，发病有明显上升的趋势；肥胖、吸烟、脑力劳动者等人群发病率较高。长期、系统、正规的抗高血压治疗有助于减慢病情发展、防止靶器官损害及提高生活质量。现代医学高血压治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要是服用降压药，降压药主要通过影响交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素系统等对血压的生理调节起重要作用的系统而发挥降压效应，大多数降压药通过扩张血管、利尿来达到降压目的，很多高血压治疗常常需要联合阿司匹林、他汀类等药物以减少血液粘稠度来改善血液循环。

降压药分类及代表药：

1. 利尿剂：通过排钠降低细胞外容量，减少外周血管阻力。代表药有氢氯噻嗪、呋塞米和螺内酯等。

2. β受体拮抗剂：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制降压，适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，代表药有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔等。

3. 钙通道阻滞剂（CCB）：通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，代表药有硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平、拉西地平等。

4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制周围和组织的ACEI，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，代表药有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用，代表药有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

高血压病属于中医“眩晕、头痛、失眠”等范畴，其标多责之于风、火、痰、瘀，与情志失调、饮食不节、久病过劳、年老体虚等因素有关，与肝、脾、肾三脏关系密切，三者常常合并存在，交互为病。故临床治疗多施以平肝潜阳、补肾化瘀、健脾化痰等治疗，常用方剂有天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤等，

高血压的中医辩证分型：

1、肝阳上亢型：临床表现为头胀、头痛、口干苦、面赤红、舌尖边红、性情烦躁、失眠、脉弦有力。治则以平肝潜阳为主。方剂用天麻钩藤饮加减，如天麻、钩藤、生石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神等。

2、肝肾阴虚型：临床表现为头部空虚感、头晕目涩、腰酸腿软、耳鸣、手足心热、失眠、舌质干红少苔、脉弦细；或头痛、眩晕、面部潮红、易怒、心悸、乏力、健忘、舌红口干、苔薄或少苔、脉弦细或沉细。治则以育阴潜阳、滋养肝肾为主。方剂用六味地黄汤加减，如熟地黄、茯苓、山药、牡丹皮、制山茱萸、泽泻、黄芪、杜仲等。

3、阴阳两虚型：主要表现为四肢冷，伴乏力、头痛、耳鸣、心悸、腿软、舌淡、苔白；或严重眩晕、走路漂浮无力、面色苍白、心悸、气促、面部或双下肢水肿、夜尿多、记忆力减退、畏寒、肢冷、腰膝酸软、胸闷、呕吐或突然晕倒、舌质白、少苔或无苔、脉弦细或沉紧。治则以温阳育阴为主。方剂选用地黄饮子加减，如熟地黄、山药、枸杞子、杜仲、泽泻、茯苓等。左归丸亦有较好效果，由熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子等组成；如阳衰气虚，可加入人参、黄芪；如肾虚阳痿，可加巴戟天、肉苁蓉等。

4、阴虚阳亢型：除具有一般阳亢症状外，还有眩晕、心慌、失眠、耳鸣、健忘、舌苔黄、舌质绛红、脉弦细而数。治则以滋肾养肝为主。方剂选用知柏地黄丸加减，如熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、生牡蛎、龙骨、龟甲等。

5、风痰兼夹型：主要变现为肢体麻木、言语障碍、神情呆滞、半身不遂、出冷汗、舌苔白腻、舌质红、脉弦细。治则以祛风豁痰，宣窍通络。方剂用导痰汤加减，如半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、胆南星等。

高血压的治疗通常以西药为主，中药为辅，甚至很少使用中医中药，我们参照西医治疗高血压以利尿、扩血管、改善血液循环为主要治疗方法，选择具有活血利水的当归芍药散为主方，加以辨证论治，衷中参西，专病专方，化繁为简，在临床取得了理想的效果。当归芍药散来自张仲景《金匮要略》，它的药物组成是当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻6味药，全方具有柔肝潜阳、健脾利水、调和气血之功效。方药：当归10g、赤芍10g、茯苓15g、泽泻15g、川芎10g、白术10g、牛膝10g、益母草20g、泽兰10g。头晕恶心合半夏白术天麻汤，焦虑失眠合柴胡疏肝散，肢体麻木疼痛合桂枝茯苓丸等。方中当归、芍药、川芎活血养血通经，白术、茯苓、泽泻是健脾利水渗湿。牛膝、益母草、泽兰兼有活血利水的作用，而且得到现代医学药理研究证实有降压作用。全方符合中医认为高血压存在气滞血瘀、血水互结的病机特点，也符合现代医学认为高血压存在血液循环障碍、水钠潴留的病理特点。以活血利水为治疗大法，可以作为中药治疗高血压的一种思路。

     典型病例

患者范某，女性，53岁，教师，因“发现高血压2年，加重1月”就诊，患者2年前体检发现血压偏高，平时自测血压不稳定，有时正常，有时偏高，劳累时加重，较高时收缩压在140-150mmhg，舒张压在90-100mmhg之间，因症状不明显，未用药治疗。1月前自觉头晕乏力，颜面及下肢稍有浮肿来我院中医科门诊。刻诊：头晕、纳差、乏力，早醒，时有胸闷，大便略溏，小便少，颜面及双下肢中度浮肿，按之凹陷，舌质紫暗，舌体胖大，舌边有齿痕，脉象弦细涩，血压160/105mmHg。依据症舌像、脉象表现，辨证为肝郁脾虚，血水互结，投以当归芍药散加减：当归10g、赤芍10g、茯苓15g、泽泻15g、川芎10g、天麻10、白术10g、半夏10g、桂枝10g、黄芪20g、牛膝10g、益母草20g、泽兰10g。服药5剂后，自觉眩晕消失，食欲增加，浮肿好转，血压150/95mmHg，继以该方加减治疗2月，所有症状消失，舌质紫暗明显好转，脉象和缓，血压下降至130/80mmHg左右，随访一年血压稳定。