静配中心的药物配制误差分析与减少措施研究

静配中心的药物配制误差分析与减少措施研究

陈佳樱

武警浙江省总队医院 浙江 杭州 310000

[摘要] 目的：分析静配中心药物配制过程中的误差，找出导致误差的关键因素，并提出相应的减少措施。方法：在2021年8月至2022年9月期间，对我院静配中心静脉配置567806袋输液，实施描述性分析方法分析误差发生的人员及其原因，并总结防范措施。结果：静配中心在2021年8月至2022年9月期间，总共调配567806袋输液，发现321例药物配制误差，误差发生率为0.057%。摆药误差和贴签误差最为常见，分别占到57.94%和16.20%。结论：静配中心在针对药物配制误差采取防范措施的过程中，不仅提升工作人员的业务能力，还制定误差防范制度及优化信息系统，这些措施相互配合，共同提高静配中心的工作效率和服务质量。

关键词：静配中心；药物配制；误差分析；减少措施

静配中心是医疗体系中关键环节，负责集中配制静脉输液，保障患者得到安全、准确和及时的药物治疗[1]。然而，静脉用药的配制过程复杂，需要药师、护士等人员进行操作，人为因素可能导致药物配制误差，影响患者的治疗效果和生命安全，因此，静配中心运作的有效性和安全性尤为重要。作为专门负责静脉用药配制的机构，静配中心对于确保患者用药安全具有重大责任[2]。本研究旨在通过对静配中心药物配制误差的原因分析，提出有效的减少措施，为静配中心的工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

在2021年8月至2022年9月期间，对我院静配中心静脉配置567806袋输液，由专门的工作人员负责填写相关的记录表格，详细记录误差发生的时间、涉及的药品、误差类型以及采取的纠正措施等信息。

1.2方法

静配中心发生的药物配制误差，根据误差在静配中心内部或外部发现，以及其引起的后果类型，分为外部差错和内部差错。外部差错：指在静配中心外部，即病区中发现药物配制误差。外部差错可能导致患者用药不当，进而引发医疗事故和医疗纠纷，对患者的生命安全造成威胁。外部差错通常是由于病区护士在药品使用过程中，未能发现药品配置错误或者对药品的适应症、禁忌症、注意事项等理解不足而造成的。此外，信息传递不准确、不及时，也可能导致外部差错的发生。内部差错：指在静配中心内部发生的药物配制误差，即药师审核处方、药学技术人员配置药品、摆药贴签、成品核对等过程中出现的差错。内部差错不会直接影响到患者，因为它们在药品配送至临床科室之前就被发现和纠正。然而，可能导致药品的浪费、工作流程的延误以及增加静配中心的工作负担。在静配中心，使用描述性分析方法，总结和分析某个时段内发生的药物配制误差，包括误差发生的人员、误差原因以及相应的防范措施。

2结果

静配中心在2021年8月至2022年9月期间，总共调配567806袋输液，发现321例药物配制误差，误差发生率为0.057%。根据表1的数据显示，在所有误差类型中，摆药误差和贴签误差最为常见，分别占到57.94%和16.20%。

表1差错分类

3讨论

药物配制是一项复杂且工作量较大的任务，需高度专业的技能和知识，然而，由于人员流动快，导致内部误差的发生，因此，内部误差是导致外部误差发生的关键因素[3]。

本项研究发现，静配中心的药物配制误差可能出现多个环节。根据具体的误差原因及减少防范措施进行分析。具体内容：（1）审方误差在药物配制过程中是非常重要的一环，由于医生处方的字迹不清，或者在接收和处理医嘱的过程中出现误解，以及未注意到特殊用药要求等因素造成的，可能导致药物配制的错误，进而影响到患者的治疗效果和生命安全。为了减少审方误差，可以加强医嘱核对，提高工作人员的业务水平和责任心。另外，对于特殊用药要求，如过敏试验、静脉注射、药物配伍禁忌等，工作人员特别注意，严格按照规定操作，避免因为疏忽或者错误导致医疗事故。（2）摆药误差是指在将药品从药盒中取出，放入输液袋的过程中出现错误，导致患者接受的药物治疗与实际医嘱不符，可能的原因包括：药品识别错误、药品数量错误、药品放置顺序错误等。为减少摆药误差，加强药品管理和操作人员培训，使用色标管理、标签管理等方法提高操作的准确性。（3）贴签误差指在为输液袋贴上标签的过程中出现错误，可能的原因包括：标签贴错、标签不清晰等，为减少贴签误差，提高标签设计的清晰度和辨识度，加强操作人员对标签内容的核对。（4）调配误差指在将药品配制到输液袋中的过程中出现错误，可能的原因包括：药品剂量错误、配伍禁忌错误等，为减少调配误差，严格执行双人核对制度，确保药品的正确性和配伍的合理性。（5）复核打包误差指在药物配制完成后，进行复核和打包的过程中出现错误，可能的原因包括：遗漏药品、打包错误等，为减少复核打包误差，实施严格的复核制度，确保药物配制正确无误后再进行打包。（6）停嘱调配误差指在药物配制过程中，因临时停电、停水等原因导致的调配误差，为减少停嘱调配误差，建立健全应急预案，确保在突发情况下能够及时采取措施，避免药物配制过程中的损失。

提高药物配制的质量是静配中心的核心任务。而在这个过程中，最重要的是减少误差的发生，因为任何微小的误差都可能对输液的质量产生重大影响[4]。因此，针对药物配制过程中的误差，制定针对性的防范措施和流程优化方案，是确保输液质量管控的关键环节。静配中心在针对药物配制误差采取防范措施的过程中，不仅提升工作人员的业务能力，还制定误差防范制度及优化信息系统，这些措施相互配合，共同提高静配中心的工作效率和服务质量。

参考文献

[1]罗珠河,邓树强,黄贞仪. 提高静配中心药物调配工作质量和效率的实践与优化[J]. 海峡药学,2019,31(3):292-293.

[2]沙曼琪,张凤,彭加兵,等. 我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施[J]. 中国医药科学,2019,9(18):186-189.

[3]刘保萍,王迎红.持续质量改进在静脉药物配置中心的应用效果[J]. 中国药物与临床,2021,21(13):2391-2393.

[4]曹峥,王晓玲,杨赟. 某院静脉用药集中调配中心差错分析与防范措施研究[J]. 现代医药卫生,2023,39(2):237-239,244.