张素梅主任治疗糖尿病肾病临证经验浅析

张素梅主任治疗糖尿病肾病临证经验浅析

李俊  王红军 郭立军 张素梅指导老师

驻马店市中医院肾病科

糖尿病肾病 ( DKD) 是糖尿病常见的慢性微血管并发症，近年来其发病率逐渐升高。张素梅主任从医四十余年，结合前人诊疗经验，对本病的诊治有其独特认识，认为糖尿病肾病其病位主要在肾，总的病机以脾肾亏虚为主，兼夹血瘀浊毒之邪，为缓解其发展进程，须从补肾健脾入手，先天后天同治，兼以活血化瘀，并且强调在疾病早期的中西医结合干预，重视微观辨证与宏观辨证相结合，针对疾病的不同阶段，注重预防与调护，在临床上取得良效。笔者有幸跟师学习，现将张素梅主任运用中医药疗法诊疗糖尿病肾病的临床经验整理如下，为中医药治疗糖尿病肾病提供更多临床依据。

一、概述

糖尿病已成为我国慢性肾脏病的主要病因，其流行率高于肾小球肾炎导致的慢性肾脏病。DN是糖尿病的常见微血管并发症之一。随着糖尿病的发生发展，肾脏结构和功能进一步损伤，出现难以逆转的肾脏结构损伤和功能障碍，最终进展至终末期肾脏病（ESRD）。近 年 来，糖 尿 病 肾 病 ( DKD) 发病率呈现高增长态势，且糖尿病导致终末期肾病在所有终末期肾病统计占比已居首位，为了控制其发展进程，早期进行合理用药及调护，是防止该病发展的关键。糖尿病肾病在中医临床治疗效果上，各医家之间差异较大，疗效各异。目前西医治疗主要以血管紧张素转换酶抑制剂及目前非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等药物为主，但其拥有一定疗效的同时也出现不良反应及毒副作用。仍有很多DN患者持续出现大量蛋白尿及进行性肾损害，最终进展至ESRD，由此带来沉重的社会和经济负担。

肾损害是糖尿病的重要并发症。糖尿病肾病通常发生于病程10年以上的糖尿病患者，多合并糖尿病性视网膜病变及外周神经病变。糖尿病肾病的发病机制目前主要有以下几种：第一，高血糖的生化代谢异常。多元醇代谢途径异常使细胞氧化应激增加，产生的活性自由基引起脂质氧化和蛋白质变性，进而导致相关组织的结构和功能损害。此外，高糖状态下，糖基化终末产物增加，超过肾脏清除能力并聚集于肾脏，进而引起肾小球基底膜、系膜等一系列病理改变。第二，脂代谢异常。糖尿病患者多伴有脂代谢紊乱，脂代谢紊乱时，脂质沉积于非脂肪组织，当其沉积于肾脏则造成肾组织损害。同时，高脂血症引起血液黏滞度增加，血流减慢，肾血管血流减少影响正常肾功能。第三，肾小球的血流动力学改变。糖尿病患者随着病程的进展，肾小球内压增高，呈现高滤过状态。第四，细胞因子的作用。血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、转化生长因子-β（TGF-β）等细胞因子的相互作用，在DN的发生和发展中起着重要作用。

目前，尿微量白蛋白是临床诊断DN的主要指标，但其检测结果易受高脂饮食、剧烈运动、胰岛素抵抗、高血压、尿路感染等多种因素的影响。肾活检仍然是目前诊断DN的金标准，对临床上合并大量血尿、蛋白尿、肾功能快速下降或伴其他系统性疾病表现的患者，应积极建议进行肾脏病理活检。DN以肾小球基底膜增厚、细胞外基质形成增加、K-W结节和足细胞丢失为病理特征。另外，部分患者虽已发生晚期肾脏病理改变，但尿微量白蛋白水平仍在正常范围内。因此，探寻用于DN早期诊断和预防的更加灵敏、可靠的分子标志物，具有重要临床意义。

目前，糖尿病肾病的治疗主要包括以下几方面：①控制血糖：糖基化血红蛋白（HbA1c）尽量控制在7.0%以下；②控制血压：糖尿病肾病患者常伴有高血压，针对这类患者降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），在降压的同时改善肾内血流动力学并减轻蛋白尿；③低蛋白饮食：限制蛋白质摄入并主张以优质蛋白为原则，以减轻肾小球高灌注、高滤过状态；④终末期肾脏病的替代治疗：依照个体情况选择血液透析或腹膜透析；⑤器官移植：对终末期糖尿病肾病患者，可行肾移植治疗。

二、辨证与用药

 中医学认为DN属“消渴”“尿浊”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》所云“小便不利者，有水气，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸主之”，即指消渴病继发水肿。《古今录验方》：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是中消病也；三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”“肾消”相当于西医学中糖尿病肾病等多种并发症情况。有学者提出因甘肥厚味壅遏脾胃，产生湿热，湿热互结，化燥伤阴；五志过极，气郁化火，火伤津液；劳累过度，肾阴受损，或素体阴虚，则燥热内生，伤阴耗气，久则湿热伤津，燥热煎熬津血，导致“瘀热”“瘀滞”为标，气阴两虚为本。

络病学说认为“络脉瘀阻，津凝痰聚”是其主要的病理环节，“肾络成积”是其主要病理改变。总之，DN为本虚标实，虚实夹杂，病位在肝脾肾，气阴两虚为本，血瘀、湿浊贯穿始终。

由于糖尿病患者一旦出现大量蛋白尿，病情往往很难逆转，因此，应在早期糖尿病肾病即开始积极治疗。基于DN“气阴两虚，脉络瘀阻”的中医基本病机，其中以瘀血凝阻于肾络为主要病理特点，血瘀存在于DN的全过程，络脉瘀阻是糖尿病肾病的主要病理环节，因此，益气活血、化瘀通络法为贯穿始终的重要治法。

现代药理研究证明，具有养阴降糖作用的中药有山茱萸、地黄、女贞子、天花粉、石膏、知母等；具有益气降糖作用的中药有人参、西洋参、黄芪、山药、茯苓等。另可适当配合选用桃仁、川芎、红花、芍药、益母草等活血祛瘀药物。此期积极治疗，可以延缓糖尿病肾病的进展。

三、临证经验

糖尿病肾病的病机特点为“本虚标实”，肾元亏虚、气阴两伤为本，燥热为标。以肾元亏虚、气阴两伤为主的正气不足形成了DN发病基础中本虚的一面。标实包括痰湿、浊毒、瘀血等。肾元亏虚，鼓动乏力，气虚无力运行则易变生郁滞。气为血之帅，气虚则无力推动血行，气郁则血行不畅，阴液亏涸则血行涩滞。气化不行，水液内停，日久则酿生痰湿。气血津液运行不畅，郁滞则能生热，加重消渴病内结的燥热。消渴病日久，痰湿、浊毒、瘀血互相影响，既可消耗正气，又能妨碍脏腑精气、气血津液的化生，共同形成了DN发病基础中标实的一面。此外，DN病位在肝脾肾，气阴两虚为本，血瘀、湿浊贯穿始终。

由于糖尿病患者一旦出现大量蛋白尿，往往很难逆转，治疗非常困难。因此，应在糖尿病肾病早期阶段就提倡予以中医药积极治疗。此外，DN为本虚标实之证，基本病机为气阴两虚，兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证，其中气虚血瘀贯穿始终。因此，益气活血法是DN的基本治法，应贯穿DN治疗的全过程。

张素梅认为，糖尿病肾病的发生是由于消渴迁延而致。消渴的病机特点是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，且多夹瘀，易生变证。病起初期，以燥热阴虚为主，此时病位在肺胃；病程迁延不愈，久则耗气出现气阴两虚，此时病位主要在肝肾；病情发展，阴损及阳而成阴阳两虚，此时病位主要在脾肾；脾肾两虚则水湿停滞，泛滥于肌肤而见水肿，甚至阳气衰竭可见阳衰湿浊瘀阻之危候。故将本病分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气（阳）虚、阳衰浊毒瘀阻4种证型论治。

1.燥热阴虚

证候特点：尿浊，乏力，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红，苔少而干，脉细或细数。

治法：养阴清热润燥。

推荐方剂：白虎人参汤加味。

基本处方：生石膏20g，知母15g，太子参30g，沙参15g，麦门冬15g，生地黄10g，天花粉15g，桃仁5g，毛冬青15g。每日1剂，水煎服。

加减法：口苦、大便干结者，加大黄6g、厚朴10g，以增加清热通腑之力；胃纳差、舌苔厚腻者，加苍术10g、藿香10g，以除湿化浊。

2.气阴两虚

证候特点：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干，尿频尿多，手足心热，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

治法：益气养阴。

推荐方剂：参芪地黄汤加减。

基本处方：太子参30g，南黄芪15g，生地黄15g，山茱萸15g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，黄精15g。每日1剂，水煎服

加减法：乏力明显者，加生晒参10g以加强益气之功；腰膝酸痛者，可加杜仲15g、桑寄生15g，以补肾壮腰；夜尿频多表现突出者，可加益智仁15g、桑螵蛸10g，以固精缩尿；口干甚者，可加天花粉15g、葛根15g，以清热生津止渴。

3.脾肾气（阳）虚

证候特点：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白光白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

治法：健脾温肾。

推荐方剂：金匮肾气丸加减。

基本处方：熟附子15g（先煎），肉桂3g（焗服），山茱萸10g，山药15g，黄芪15g，白术15g，泽泻15g，茯苓15g，桃仁5g。

加减法：大便溏泻者，加炒扁豆15g、炒薏苡仁15g，健脾止泻；周身酸痛者，加鸡血藤30g、蜈蚣2条，以通络活血；畏寒甚者，加仙茅、淫羊藿各15g。

4.阳衰浊毒瘀阻

此型由于肾元虚衰，浊毒内停，耗气伤血，使气血阴阳俱虚，痰瘀互结，水湿浊毒停滞，甚至凌心射肺，上犯清阳，蒙闭清窍。

证候特点：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

治法：滋肾助阳，降浊化瘀。

推荐方剂：真武汤合二陈汤加减。

基本处方：熟附子10g，白术10g，茯苓20g，淫羊藿15g，白术15g，生姜15g，陈皮6g，法半夏10g，桃仁5g，肉桂2g（焗服）。每日1剂，水煎服。

加减法：若浊阴不降而见神倦头昏，思睡，恶心，甚至口中有尿味者，加枳实10g、石菖蒲10g，以理气止呕。若瘀象较甚，肌肤甲错，面色黧黑者，加红花6g、地龙10g、丹参15g，以活血化瘀。若见喘促，脉虚浮而散，上盛下虚，水邪射肺之证者，可加红参10g（另煎兑入）、蛤蚧1对、五味子15g，以补肾纳气。

糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚，兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证，为本虚标实之证，其中气虚血瘀是糖尿病肾病的关键病机。因此，益气活血法为可作为糖尿病肾病的基本治法，并贯穿糖尿病肾病治疗的全过程。基于此病机理论，张素梅创制了益气养阴活血中药复方糖肾康胶囊，治疗糖尿病肾病取得了良好疗效。

四、预防与调护

季兵教授 认 为，DKD 发 病 隐 匿，进 展 较 快，其预防与调护显得尤为重要。糖尿病患者在发病初期，应积极控制血糖，加强血糖监测，防止或延缓并发症的出现。“五驾马车”是糖尿病患者的新型教育模式，DKD 患者亦可按之进行调护: ①饮食调护: 以糖尿病饮食为原则，应低盐低脂，限制植物蛋白的摄入，并以优质低蛋白、富含维生素的食物为主，多食新鲜果蔬。有条件者，可按食物交换表计算热卡分配餐次，针对患者的病情适量给予中医药膳，以达平衡阴阳，调理脏腑之功。②运动锻炼: 宜选择太极拳、太极剑、游泳、散步、慢跑等温和的有氧运动，不宜剧烈运动，不要在早晨空腹时或餐后立即运动。同时，在运动前要监测血糖，避免在低血糖或高血糖的状态下进行锻炼，并且随身携带饼干或糖果，避免发生低血糖。出现肾功能衰竭的患者以卧床休息为主，不宜过度劳累。③用药护理: 在专科医生的指导下平稳的调控血糖，正确服用口服药或使用胰岛素。用药期间应注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦发生低血糖，轻微

者可自行口服糖类食物，严重者需及时就医，静脉补充葡萄糖。④病情观察: DKD 患者在监测血糖的同时，还要定期监测肾功能、电解质、血脂、尿液等，及时了解疾病的进展情况，控制病情进一步发展，早期采取防治其他疾病的治疗。再者，DKD的发生不仅与高血糖有关，与高血压也有着密切的联系，因此血压的控制在延缓 DKD 进展中也是至关重要的。⑤心理护理: 由于 DKD 患者病程较长，常容易产生悲观、焦虑、恐惧等情绪，尤其实在血糖尚未平稳时，各种异常情绪更容易出现，从而影响到患者的康复，因此，及时与患者及家属沟通，有效的疏导患者情绪是一项不可忽视的工作。可通过小讲课、爱心义诊等方式让患者及家属了解糖尿病及其并发症的相关知识，树立回归正常生活状态的信心。

五、验案举例

张某，男，60岁，2020年7月22日初诊。

病史：患者因“多饮多食多尿10余年，双下肢水肿1年”就诊，既往高血压病史10余年，2型糖尿病病史14年。2018年因泡沫尿于驻马店市人民医院住院诊治，诊断为糖尿病肾病，予降糖、护肾等治疗，出院后未规律随诊。2020年7月出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，疲倦，在我院门诊查24小时尿蛋白定量3648mg，尿常规示尿蛋白（+++）。血清白蛋白40g/L，尿素氮（BUN）8.7mmol/l，血肌酐（Cr）91μmol/L。刻诊：精神倦怠，面色晦暗，颜面部色素沉着，双下肢水肿，少许腰背酸痛，纳可，眠差，多梦，口干口苦，小便量如常，多泡沫，夜尿3次，大便偏干，舌淡红，苔微黄，脉沉细，尺弱。查血压17.82/9.58kPa（130/70mmHg）；双下肢轻度凹陷性水肿。生化检查：2020年7月20日24小时尿蛋白定量4865mg；肾功能示尿素氮（BUN）9.0mmol/l，血肌酐（Cr）98μmol/L。

中医诊断：消渴（脾肾气虚，湿热瘀阻）。

西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病（临床蛋白尿期）。

治法：健脾补肾，益气活血，佐以清热利湿。

方药：黄芪30g，熟地黄30g，丹参20g，石韦20g，菟丝子30g，覆盆子15g，金樱子15g，山萸肉10g，芡实20g，桃仁5g，桑螵蛸15g，当归15g，甘草3g。14剂，日1剂，煎水服，并予三芪口服液10ml，一日3次口服以益气活血；百令胶囊3粒，一日3次口服。嘱患者服药后无不适可以继续服用14剂，1个月后复诊。

二诊（2020年8月22日）：患者乏力好转，面色晦暗，梦多，口苦较前改善，夜尿较前减少，双下肢仍有浮肿，腰背酸痛较前有所改善。舌淡红，苔微黄，脉沉细尺弱。复查24小时尿蛋白定量1137mg。处方：在原方基础上减去桑螵蛸，加茯苓皮30g、七叶一枝花10g，14剂。三芪口服液、百令胶囊口服同前。

随访：此后规律复诊及随访，处方基本如前，肾功能稳定。2021年7月复查肾功能示尿素氮（BUN）9.6mmol/l，血肌酐（Cr）114μmol/L。

按：本例患者西医诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病（临床蛋白尿期），中医诊断为消渴（脾肾气虚，湿热瘀阻），治疗上除了常规西医控制血糖、血压等对症治疗外，针对患者脾肾气虚、湿热的关键病机，采取健脾益肾、益气活血的基本治法，重用黄芪30g健脾益气，熟地、山萸肉补肾填精，并选用丹参、桃仁、当归活血化瘀。当归为血中之气药，可补血活血行气；桃仁在活血的同时还有润肠通便的作用。诸药合用，相得益彰。同时佐以清热利湿，加用石韦、芡实利湿清热。石韦入肾，具有利尿通淋的功效；芡实可利湿。菟丝子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸补肾固摄精微，甘草调和诸药，并予百令胶囊补肾。患者服用上述药物后症状改善，蛋白尿也明显减少，效果明显。此后患者仍有浮肿，舌苔黄，湿热较为明显，在原方基础上加用茯苓皮加强利水消肿效果、七叶一枝花清热利湿解毒，进一步巩固疗效。

此外，联合使用糖肾康胶囊治疗，益气活血，贯穿患者治疗的始终，也是取得良好疗效的关键之一。中医学认为，糖尿病肾病（DN）属“消渴”“水肿”等范畴，基本病机为气阴两虚，兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证，为本虚标实之证，其中气虚血瘀是DN的关键病机，“气为血之帅”，“气能行血，气行则血行，气滞则血瘀”。气虚推动无力，是导致血瘀的重要机制。因此，益气活血法是DN的基本治法，应贯穿DN治疗的全过程。黄芪具有补气升阳、益卫固表等功效。《本草求真》指出，黄芪为补气诸药之最。黄芪作为“补中益气、健脾利水”的传统中草药已广泛应用于治疗糖尿病、慢性肾炎蛋白尿。三七专走血分，善化瘀血，具有活血化瘀、止血及消肿定痛等功效。因此，黄芪、三七配伍，益气活血相得益彰，符合DN益气活血的基本治法，具有坚实的中医理论及临床实践基础。

六、小结

肾藏先天之精，为先天之本，脾为后天之本。运用补肾健脾法治疗 DKD，符合传统中医整体观念及辨证论治的思想。DKD 尤其是病处后期时，属中医疑难杂病，是发挥中医药治疗的优势病种。季兵教授认为其发病以脾肾亏虚为本; 痰湿、肝郁、血瘀贯穿疾病发展过程，其自拟 “补肾降糖方”，临床加减使用，每获良效，为此病的治疗提供了更多思路。同时，季兵教授认为 DKD 病程较长，应坚持守方治疗，辨证加减，注重调护，树立康复信念，方能达到延缓疾病发展，提高患者生活质量的目的。