浅谈妊娠合并地中海贫血的常见并发症

浅谈妊娠合并地中海贫血的常见并发症

马珍慧

九寨沟县人民医院  四川阿坝  623400

贫血在妊娠各期对母儿都可造成一定的危害。可是发现贫血就得补充铁剂吗？其实不然。因为造成贫血的原因不尽相同，可分为：1.孕期铁元素的不足导致的缺铁性贫血；2.叶酸或维生素B6缺乏导致的巨幼细胞性贫血；3.血液系统疾病再生障碍性贫血；4.还有一种贫血对孕妈妈来说较为陌生，妊娠合并地中海贫血，今天我们就来聊聊地中海贫血。

妊娠后为了供应胎儿的需求，母体的血容量会比正常时增加，其中血浆增加相对比红细胞增加多，血液稀释，血红蛋白浓度下降，孕妇就会容易生理性贫血。当孕妇外周血血红蛋白<110g>，血细胞比容<0.33，即诊断妊娠合并贫血。

妊娠合并地中海贫血（thalassemia）是一种发生在妊娠期的单基因组遗传的溶血性疾病，近年来患病率逐渐升高。地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血，其发病是由于编码珠蛋白的基因突变或缺失，引起珠蛋白生成障碍，进而影响血红蛋白的生成与比例，从而失去正常平衡的一种单基因组遗传的溶血性疾病。

绝大多数地贫携带者是无临床症状的，仅表现出一些异常改变的血液学表型。可通过血常规检测和血红蛋白电泳来发现这些异常的血液学指标，再通过这些指标改变的不同组合对地中海贫血进行分类，从而指导后续基因检测。而目前基因诊断是确诊地贫携带者和患者最直接有效的检测方法。

地贫的筛查应该在妊娠前或在妊娠早期进行。特别是夫妻一方或双方来自具有较高携带风险的种族或地区，应在婚前或计划妊娠前进行地贫和血红蛋白病的筛查。

如夫妻双方或一方为可疑地贫基因携带者，应进一步行基因检测以明确诊断和分型。诊断对象：1.曾生育过重型或中间型的α、β地贫患儿的夫妇。2.夫妇双方都是α地中海贫血的携带者。3.夫妇双方有一方是α地贫基因携带，配偶是β复合α地中海贫血，需要做胎儿的α地中海贫血基因的产前诊断。4.如果夫妇双方都是β复合α地中海贫血的携带者，孕期需要给胎儿做β地中海贫血和α地中海贫血两种基因的诊断。5.如果夫妇双方都是β地中海贫血的携带者，孕期需要对胎儿做β地中海贫血的基因诊断。

目前妊娠合并地中海贫血常见的并发症：第一，.心脏并发症地中海贫血患者因溶血导致红细胞分解，红细胞前体物质大量增加，导致各组织器官中的铁超载。铁沉积在心肌细胞中引起细胞损伤，从而导致心肌收缩力下降，发生收缩性心力衰竭。同时，受损的心脏必须通过硬化毛细血管床维持高输出量，使左心室更容易失代偿，导致左心室功能不全。故对于地中海贫血的女性，在妊娠前均应全面评估其心脏功能。第二，血栓事件。血栓栓塞性疾病本身就是妊娠期高危并发症之一，而地中海贫血的孕妇形成动静脉血栓的风险更高。地中海贫血患者血液的高凝状态可能与暴露在受损红细胞表面的阴离子磷脂的促凝作用有关。故地中海贫血患者应在妊娠期严密监测凝血功能，当血小板计数≥600×109/L时，可给予口服低剂量阿司匹林的同时皮下注射低分子量肝素预防血栓形成。第三，传染病风险地中海贫血患者体内存在铁超载，铁负荷的巨噬细胞杀死病原体的能力减弱，影响患者的免疫系统，合并地中海贫血的孕妇在妊娠前应完善相关传染病指标。第四，肝脏损伤地中海贫血患者常发生肝功能异常。肝脏是铁沉积的重要场所，沉积在肝脏中的铁与活性氧结合导致羟基自由基增多，羟基自由基引起磷脂过氧化、氨基酸侧链氧化分解、DNA链受损和蛋白质破坏等一系列反应，造成细胞损伤。第五，内分泌系统胰腺、脑垂体、甲状腺和甲状旁腺铁积累过多会导致内分泌紊乱，包括糖尿病、甲状腺功能减退症和甲状旁腺功能减退症。妊娠前应评估甲状腺功能。

中间型或重型地贫患者在孕前行祛铁治疗可以降低体内铁负荷并减少终末器官损伤。常用的铁螯合剂有去铁胺、地拉罗司和去铁酮，地拉罗司和去铁酮建议在计划妊娠前3个月停用。去铁胺的半衰期短，在诱导排卵治疗期间使用是安全的，但由于缺乏足够数据证实其在妊娠早期使用的安全性，建议在妊娠20周后低剂量使用。

临床研究证实，从孕前3个月起每日补充0.4~0.8mg叶酸可预防神经管缺陷，有高危因素者每日补充量可增至5mg。地贫患者对叶酸的需求更高，建议所有患有地贫的女性均需要在计划妊娠前3个月开始每日补充5mg叶酸以预防神经管缺陷。虽轻型地贫通常不需要治疗，然而与造血有关的微量元素，如维生素B12、叶酸或铁缺乏，可能会使患者合并缺铁或其他营养不良性贫血。通过检查铁蛋白水平确诊为缺铁性贫血者，及时补充铁剂，防止发生与缺铁性贫血相关的母儿合并症。

综上所述, 地中海贫血是一类单基因遗传疾病, 可导致不良妊娠结局和围生期并发症, 特别是中间型、重型地中海贫血患者。家族人群中有地中海贫血患者，曾经生过死胎或地贫儿，夫妻双方红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）低于正常值或均为地贫基因携带者，属于地中海贫血的高危人群。

曾今长江以南的广大区域是地贫高发地区，其中广西、广东和海南三省(区)为甚，高发地区地贫基因携带率在人群中超过10%。云南、贵州、福建、江西、湖南、四川、重庆等地发病率也较高，北方则相对少见。随着经济社会发展和改革开放，人口流动频繁，北方地区也有地贫患者和携带者，几乎无关地域了。提高警惕且有效的产前筛查和产前诊断,可大幅度降低重型地中海贫血缺陷儿出生率。