胸外科围手术期肺功能的保护措施,一文科普

胸外科围手术期肺功能的保护措施,一文科普

邹瑜

都江堰市中医医院  四川省都江堰市  611830

2009年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》（以下简称《共识》）首次提出了“围术期保护肺”的概念。围手术期危险因素和诊疗措施都会损害肺并诱发多种肺部并发症。肺部并发症（尤其是肺部感染）仍然是胸外科病人术后住院时间长，死亡多的主要因素。

加强围手术期肺保护，可明显降低肺部并发症发生率，减少死亡风险。2019版《共识》将更加合理和规范，有效推动多学科模式下肺保护理念在临床上的广泛应用。

围手术期肺保护策略及措施

1、术前评估

（1）仔细追问病史

1是否有发烧，胸痛等；2.呼吸困难时，要分清吸气性，呼气性还是混合性呼吸困难。静息状态下出现呼吸困难往往表明心肺功能代偿不良，耐受麻醉及手术能力较差；3.是否有哮喘病史，哮喘发作诱因；4.应用抗生素，支气管扩张剂，糖皮质激素等；5.吸烟患者需要知道自己每天的吸烟量，吸烟年限和术前戒烟的时机；6有无从事煤矿和石棉有害工种；7.体重的改变。

（2）详细体检

1体型和外貌；2.呼吸运动，静息状态时呼吸频率>25次/min常是呼吸衰竭的早期表现；呼气费力，说明气道梗阻存在；异常的呼吸运动又表明膈肌麻痹。3.胸部听诊。

（3）术前肺功能的评价

肺功能检查（pulmonaryunction test,PFT）首先应用于术前肺功能的评价。开胸患者及年龄>60岁且有肺部疾病及吸烟史的非开胸患者应进行肺功能检查。在肺功能检查的指标和意义有以下几点:

1.FEV1为肺切除手术危险性预测的一个独立危险因素。肺功能检查结果不正常，特别是FEV1偏低的病人，手术后肺部并发症的危险更大。

2.心肺功能运动试验（CPET）为运动负荷试验，能反映病人氧转运能力并为病人提供较确切的心肺有氧代谢能力资料。

3.术前一周爬楼试验能更好反映术后并发症发生风险和病人预后。

4.呼气峰值流量（peak expiratory flow,PEF）为肺功能评价中一个简单通气指标，也称最大呼气流量，即呼气流量最快的瞬时流速。如PEF<320 l>时，手术后易引起咳痰乏力，并引起肺部感染。

2、术中的管理

（1）麻醉药品管理

1.麻醉方法及用药

胸外科手术多用全身麻醉，双腔气管插管。

2.术中输液规范

确保静脉通路畅通。手术中应限制补液总量和控制输液速度，基于目标导向的个性化容量管理才是降低手术后急性肺损伤最好的途径。

3.保持循环稳定

忌血压过高或过低、预防心律失常、出现休克时要及时矫正。

4.确保气道畅通

切忌PaCO2长期<35mmHg或可能导致脑血管痉挛、供血不足。手术时使用支气管扩张剂，可以缓解支气管痉挛。

5.在机械通气过程中积极应用肺保护策略

为避免单肺通气致低氧血症及急性肺损伤的发生，机械通气中保护性肺通气策略是必要的。目前，主要通过三种通气方式来实施肺保护性通气策略：低潮气量（4~6 mL/kg）、通气侧使用呼气末正压通气和肺复张略，其中低潮气量是最重要的手段。

（2）手术的管理

1.缩短手术时间，减轻手术创伤。

2.要尽可能避免大出血，输血量大。

4.术后的治疗

1、维持呼吸道畅通

常规措施可参考术前清呼吸道。长期有大量吸烟史，年龄偏大，肥胖，伴有COPD,哮喘等基础性肺病或糖尿病等合并症者，甚至在无痰液情况下预防性使用氨溴索，可降低术后肺部并发症发生率。

氨溴索是预防和治疗术后相关肺部并发症（肺不张，急性肺损伤，低氧血症和ARDS）的有效药物，推荐剂量为1g/d。雾化吸入短效抗胆碱能药物一方面能使气道开放和湿化，增强病人肺功能，有利于排痰；另一方面可减少粘液的分泌，减少手术后肺炎的机会。

2、合理镇痛

3、及早下床动起来

4、术后合理补液

手术后补液尽量以口服或肠内为主。

禁食水者术后静脉补液主要是晶体液。现有的研究更偏向限制性或者目标导向性的补液方案。液体过多会增加心脏负担，从而增加肺水，甚至引起肺水肿而引起弥散障碍。

5、手术后肺功能恢复情况

其中包括激励式肺量测定法，鼓励病人咳嗽及深呼吸，口腔卫生护理，病人及家属教育，床下活动早而更频繁（每天3次以上）及抬高床头（30°以上）。