医院用药差错常见类型案例回溯、诱因分析及预防策略

医院用药差错常见类型案例回溯、诱因分析及预防策略

孟婷

贵州医科大学附属肿瘤医院  贵州省贵阳市  550001

摘要：药物差错在医院中是一种常见的问题，可能对患者的健康造成严重影响甚至危及生命，为了提高医疗质量和安全性，了解药物差错的常见类型、案例回溯以及诱因分析是至关重要的。本文将深入探讨药物差错的引发原因，并提出预防策略，以帮助医务人员避免类似问题的再次发生，通过加强对药物安全的意识和改善医疗流程，可以保障患者的健康与安全。

关键词：用药差错；药品处方；预防策略

医院用药差错常见类型有：1.药物选择错误：医务人员选错了适用药物或使用了过期或已禁用的药物。2.剂量计算错误：药物剂量计算错误导致用药超剂量或亚剂量。3.给药途径错误：将药物误给患者，比如口服给予应静脉给药的药物，造成用药差错的诱因包括：疏忽、疲劳、缺乏系统流程、药物名称相似等，预防策略包括：制定标准操作规程、加强培训、采用安全认证药品、实施双重核对、引入信息技术辅助等。全面加强质量管理和安全意识是预防用药差错的关键。

1. 资料与内容

1.1资料来源

对某医院药剂科某年度用药差错事故登记表”数据进行汇总分析，查找用药差错发生的原因。

1.2研究内容

1.2.1用药差错常见类型案例

药物差错是指医疗机构或个体在患者用药过程中出现的错误，包括以下几种常见类型案例：

药物给错：在手术室内，护士将一支含有麻醉药物的注射器误以为是生理盐水，注射给了患者，结果患者出现剧烈的呼吸抑制，需要紧急处理；护士为两名姓氏相似的患者准备药物时，错误地给了患者A上药物，导致患者B未及时接受正确的治疗。

药物剂量错误：医生开具处方时误将酒精消毒用于止血药物上，导致患者感染伤口并引起并发症；医生开具处方时计算错误，给予患者过高的抗生素剂量，导致肝功能损害。

药物配伍错误：药剂师在调配化疗药物时，将不应该同时使用的两种药物混合在一起，导致患者体内产生危险的药物相互作用；护士在给药时没有注意到药品的配伍禁忌，将两种不兼容的药物混合注射给了患者，导致严重的过敏反应。

药物重复使用：由于电子病历系统中的录入错误，患者在住院期间多次接受同一种抗生素治疗，增加了抗生素耐药性的风险；医生在开具处方时没有认真检查患者的用药记录，导致患者重复接受了之前已经停用的药物。

药物标签错误：药物瓶上的标签模糊不清，护士误读了剂量单位，给患者注射了过高剂量的药物；药物包装盒上的标签错误地标注了药物的适应症，导致医生错误地给予了药物治疗。

这些案例展示了医院用药差错的常见类型，同时也凸显了防范用药差错的重要性，需要医务人员具备严谨的工作态度、规范的操作流程以及良好的沟通和协作机制。

1.2.2用药差错常见诱因分析

人为因素：医务人员的疏忽、疲劳、缺乏经验、专业知识不足或注意力不集中等，是导致用药差错的主要人为因素。例如，在繁忙的工作环境中，医务人员可能会误读患者信息、填写错误的剂量，或者错将药物给予错误的患者。工作流程和制度问题：医疗机构的工作流程和制度可能存在不合理或不完善之处，容易导致用药差错。例如，复杂的药物管理系统、不明确的责任分工、不规范的处方、用药审核不严格等，都可能为用药差错提供了机会[1]。

药物相关因素：药物本身的复杂性和特殊性可能成为用药差错的潜在因素。例如，药物名称相似，容易造成混淆；药物剂型复杂，使用方法易于出错；药物配伍禁忌关系复杂，容易发生不良反应等。患者因素：患者自身的特殊情况也可能对用药差错产生影响。例如，患者存在过敏史、多种疾病同时存在或正在接受多种治疗等，都会给医务人员的用药决策增加难度，容易造成用药差错。管理策略不到位：医疗机构在用药安全管理方面的策略可能不够完善或执行不力，也是用药差错发生的一个重要原因。例如，缺乏用药培训和教育、缺乏有效的用药监测和反馈机制、缺乏及时的用药差错报告和分析等。

2. 分析与讨论

医院用药差错可能导致患者受到错误的药物治疗，甚至引发不良反应或其他严重后果，危及患者安全和健康，预防用药差错可以最大限度地保障患者的安全，以下是医院用药差错的预防措施：

2.1引入电子处方系统和智能提醒

引入电子处方系统：电子处方系统可以取代传统的手写处方，通过电子方式生成和管理医嘱信息，这样可以大大减少由于医生书写错误、模糊或难以辨认而引发的用药差错，同时，电子处方系统还能够提供药物交互作用检测和剂量提醒等功能，帮助医生在处方阶段就能避免潜在的用药风险。智能提醒功能：电子处方系统可以设置智能提醒功能，及时提醒医护人员执行或核对用药信息，包括药品名称、剂量、给药途径等重要细节，这种智能提醒可以帮助医务人员避免疏忽或疲劳导致的用药错误。

2.2加强医务人员专业技能培训

医院用药差错预防策略的一个重要方面是加强医务人员的专业技能培训。

提高专业知识水平：医务人员应接受系统的药学知识培训，包括药物分类、作用机制、不良反应等方面的知识，只有具备扎实的专业知识，才能正确合理地进行用药决策和操作。强化处方审核和填写规范：医务人员应接受处方审核和填写规范培训，了解药物剂量、疗程、用法用量等方面的要求，避免因处方错误导致的用药差错。

加强药物相互作用和不良反应的教育：医务人员应接受关于药物相互作用和不良反应的教育，了解不同药物之间的相互作用及可能引发的不良反应，以避免不当联合用药或潜在的不良反应。强调用药安全意识：医务人员应接受用药安全意识教育，了解用药过程中常见的潜在风险和错误，并学习相关的预防措施和应急处理方法。进行实践技能培训：医务人员应接受实践技能培训，包括正确的药物计量和给药途径、注射技巧等。通过实践培训，提高医务人员的操作技术和用药技能，减少用药差错。

通过加强医务人员的专业技能培训，可以提升其用药管理能力和意识，改善用药质量，降低用药差错的发生率，从而保障患者的用药安全和优质医疗服务。

2.3严格执行质量监测和回顾制度

建立质量监测团队：医院应组建专门的质量监测团队，由具备专业知识和经验的医务人员组成，负责监测和评估医院的用药质量，包括处方准确性、用药合理性等指标。设立质量监测指标和评价体系：医院应制定科学合理的质量监测指标和评价体系，包括用药错误率、不良反应率、药物交互作用等，以便更好地评估医院的用药安全情况。定期进行质量监测：医院应定期对用药过程进行监测和评估，以便及时发现和纠正潜在的用药差错问题。监测可以通过抽查处方、患者满意度调查、不良事件报告等方式进行。

进行用药质量回顾：医院应定期对发生的用药差错进行回顾和分析，找出差错发生的原因和规律，提出改进措施，并对相应的医务人员进行培训和教育。建立医疗质量评审制度：医院可以建立医疗质量评审制度，对发生严重用药差错的案例进行评审和分析，以便总结经验教训，避免类似问题再次发生。

结语

医院用药差错的常见类型包括药物选择错误、剂量计算错误、给药途径错误等，这些差错往往是由于医护人员的疏忽、信息传递不畅或系统缺陷引起的，为了避免类似差错再次发生，应该加强医务人员的培训，提高其专业知识和技能；加强沟通与信息传递，确保各环节间的准确性和连续性；优化系统设计，引入药物管理系统辅助，实现药物使用的全程闭环监控，只有全员参与、多层次预防，才能有效降低医院用药差错的发生率，保障患者的安全和健康。

参考文献

[1]张旭.从妇产科用药差错案例分析其产生诱因及防范措施[J].海峡药学,2022,34(05):117-120.

[2]张旭;孙福生;田震学;闫美兴.医院用药差错常见类型案例回溯、诱因分析及预防策略[J].中国药物滥用防治杂志,2021,27(02):260-264.