加速康复外科管理非选择性应用于泌尿外科手术患者的回顾性研究

加速康复外科管理非选择性应用于泌尿外科手术患者的回顾性研究

杜高鹃

陕西省人民医院   陕西西安  710068

摘要：目的探讨无选择快速康复手术（ERAS）在成人泌尿外科病人围手术期治疗中的疗效和安全性。方法从2022年7月到12月，对415例成人泌尿外科施行了 ERAS治疗。疾病包括结石，结核，肿瘤，先天异常等.三、四级手术324例，占78.1%.在这些患者中，120例行腹腔镜下操作，281例行泌尿系统操作，14例行开放性操作。其中男性288名，女性127名，年龄18-88岁，体重指数14.0-35.9公斤/米2。对这些病人的治疗结果进行回顾性分析。结果两组病人的平均住院天数分别为（3.87±3.65）天和第一次排便（1.01）天。术后第一天有380人恢复进食，占91.6%，当天下床活动358人，占86.3%。术后并发症：36例（8.7%), I级（8.7%)，Ⅱ级（1 7%)，Ⅲ a级（0.7%),2例（0.0%),2例（0.5%)，未发生Ⅳ、 V级并发症。2例（0.5%）意外操作，其中1例为诊断性电切后的进展期膀胱癌，2例为经腹腔镜肾蒂淋巴结切除后的不完全性梗阻。1名患者在30天内因行回肠膀胱手术后发生尿路感染而再次住院，（0.2%）。结论对成人泌尿外科病人实施 ERAS治疗是安全、有效的，有利于病人尽快恢复正常生活。

关键词：加速康复外科； 泌尿外科； 手术

从2018年7月起，在全国率先进行了全疾病、全术式、无选择围术期 ERAS治疗，并对此方法进行了六个月的随访，探讨了该方法的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 临床资料收集

从2022年7月到2022年12月，中山大学六院泌尿外科共415例成年病人的手术病例数据，包括结石、结核、肿瘤、先天畸形等，按照《指南》和病人的意愿，324例三级和四级手术，占78.1%。其中，男288名（69.4%)，女127名（30.6%)，年龄在18-88岁之间。其中合并高血压69人（16.6%)，糖尿病患者30人（7.2%)，冠心病16人（3.9%)，动脉硬化/动脉粥样硬化146人，35.2%的患者有动脉硬化/动脉斑块146人，2.7%的脑梗死后遗症11人，26人肺气肿/支气管扩张26人，肺通气不全35人35人，13.5%人慢性肾衰竭56人，中重度贫血人17人，77人有腹部盆腔手术史。方法包括腹腔镜，泌尿道腔镜及开放，三种术式的临床数据如表1所示。

1.2 方法

我院 ERAS 多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT） 参 照 结 肠 手 术、肾 癌、膀 胱 癌 手 术ERAS 方案[4-6]及我们前期实践经验，首次制定了泌尿外科成年患者非选择性全病种全术种围术期ERAS 管理方案。主要分为术前、术中、术后干预三个部分。

收集并分析患者年龄、性别、身高、体重、并存疾病、既往手术史和术式等基本资料，以及排便时间、首次下床活动时间、首次恢复饮食时间、术后住院天数、术后并发症、非计划手术、30 d 再住院率等术后恢复指标。

表1 非选择性泌尿外科手术患者ERAS管理方案

2 结果

2.1 患者总体术后恢复情况

患者术后住院时间（3.87±3.65）d，首次大便时间（1.01±1.02）d。术后当天恢复饮食 380 例（91.6％），当天下床活动 358 例（86.3％）。术后并发症 Clavien-Dindo 分级Ⅰ级 36 例（8.7％）、Ⅱ级 17 例（4.1％）、Ⅲ a 级 3 例（0.7％）、Ⅲ b 级 2 例（0.5％），无Ⅳ、Ⅴ级并发症。非计划手术 2 例（0.5％），其中 1 例是晚期膀胱癌患者膀胱肿瘤诊断性电切术后膀胱出血，另 1 例是腹腔镜肾蒂淋巴结结扎术后输尿管不全性梗阻。30 d 再入院 1 例（0.2％），原因是腹腔膀胱癌根治回肠膀胱术后泌尿系统感染。

2.2 采用腹腔镜手术患者术后恢复情况

患者术后住院时间（6.22±3.76）d，首次大便时间（1.58±1.16）d。术后当天恢复饮食 101 例（84.2%），下床活动 88 例（73.3%）。术后并发症 Clavien-Dindo 分级 Ⅰ 级 18 例（15.0%）、Ⅱ 级 7 例（5.8%）、Ⅲ a 级2 例（1.7%）、Ⅲ b 级 1 例（0.8%），无Ⅳ、Ⅴ级并发症。腹腔镜主要术式术后恢复情况见表 3。

2.3 采用经泌尿腔道内镜手术患者术后恢复情况

患者术后住院时间（2.66±2.52）d，首次大便时间（0.72±0.76）d。术后当天恢复饮食 269 例（95.7%），下床活动 261 例（92.9%）。术后并发症 Clavien-Dindo 分 级 Ⅰ 级 15 例（5.3%）、Ⅱ 级 8 例（2.8%）、Ⅲ b 级 1 例（0.4%），无Ⅲ a、Ⅳ、Ⅴ级并发症。经泌尿腔道内镜手术主要术式术后恢复情况见表 4。

2.4 采用开放手术患者术后恢复情况

患者术后住院时间（8.07±7.58）d，首次大便时间（2.07±1.38）d。术后当天首次饮食 10 例（71.4%）、首次下床活动 9 例（64.3%）。术后并发症 Clavien-Dindo 分级Ⅰ级 3 例（21.4%）、Ⅱ级 2 例（14.3%）、Ⅲ a 级 1 例（7.1%）、无Ⅲ b、Ⅳ、Ⅴ级并发症。

3 讨论

ERAS 方案研究了 20 余年，绝大部分是针对结直肠外科手术领域[6]。ERAS 改善患者护理，减少术后并发症的理念逐渐应用于泌尿外科一些大手术，尤其是膀胱癌根治性切除。因为这一手术非常具有挑战性，手术时间长，程序复杂，容易出血，术后并发症可高达 65%。尽管泌尿外科手术和结直肠外科手术 ERAS 路径有部分相似之处，泌尿外科 ERAS 路径可以参照的指南、循证证据还是太少。需要接受泌尿外科大手术的患者常常年老，合并心血管等共存疾病，可能存在感染、营养不良和贫血等复杂情况。这一部分群体更需要多学科模式参与的 ERAS 管理。国内实际整合多学科模式的 ERAS 管理的医院为数不多，参与群体多数是医师、护士和麻醉医师。自 2018 年 7 月我院启动泌尿外科独立建科开始，在层面外科无血手术的基础上，我们整合康复医学、麻醉、营养、药剂、手术护理、专科护理、外科的 MDT-ERAS 进入实际运行，为泌尿外科全病种、全术种、非选择性 ERAS 管理的开展奠定了基础。国外的研究大部分集中在膀胱根治性切除ERAS 流程应用和部分流程改进方面。本文回顾性地讨论了适合于腹腔镜下的 ERAS技术，以期为 ERAS在临床上的广泛应用提供参考。结论：对成人泌尿外科病人实施无选择、全病、全术式围手术期MDT-ERAS管理，有利于病人尽快恢复正常生活，促进其正常生活。本项目是真实案例的展示，可为全病种、全术式 ERAS的临床安全应用提供理论依据，并已获得阶段性成果，但其有效性仍需扩大样本量和前瞻性对照研究加以验证。此外，这项研究并未对MDT-ERAS方案各部分的实施进行详尽的文档化，今后将对此加以考虑，并对其进行持续的评价、反馈和完善。

参考文献：

[1]王涛,宫大鑫,张建勋,等.ERAS在半尿路切除治疗单侧肾癌中的应用刀.国际泌尿系统杂志, 2018, 3s(5):768-770.

[2]唐朝朋,徐振宇,高建平,等.加速康复外科在后晟腔镜肾上腺切除术中的应用叮.医学研究生学报,2014,27(8y:s29-832.