3例肝内及腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染患者的临床分析

3例肝内及腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染患者的临床分析

王向前

青海省人民医院普外科二病区  青海西宁810000

摘要：目的 探讨3例肝内及腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染的临床表现，分析其在肝内及淋巴结内生长、增殖及其治疗方式。 方法 回顾性分析2019–2020年青海省人民医院诊断为肝内及腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染的3例患者的临床资料。结果   共收集3例肝内及腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染患者的病例资料，病例一7岁女性，藏族，久居青海省久治县，学生。肝内泡型棘球蚴灶共4处，分别位于 S2、S4、S5、S8段，肝内病灶最大直径均小于3cm，肝门部增大淋巴结1枚，直径约2.0cm，肝内所有病灶及肝门部增大淋巴结增强CT影像均表现低密度，伴中心细颗粒钙化影。术后肝泡球蚴标本经去除周围肝组织后，发现其在肝末梢血管内生长。术后肝内病灶及肝门部增大淋巴结病理切片均证实为泡性棘球蚴感染，且经DNA测序进一步明确。病例二 48岁，女性，藏族，久居青海省甘德县，牧民。肝内泡型棘球蚴灶共3处，占据肝脏 S2、S3、S5、S6、S7、S8段，肝内病灶最小直径大于5cm，腹腔增大淋巴结3枚，分别位于肝门区、胰头及胃小弯侧，淋巴结直径1~4.0cm不等，肝内所有病灶及腹腔增大淋巴结增强CT影像均表现低密度，伴中心细颗粒钙化影，术后肝内病灶及腹腔增大淋巴结病理活检切片均证实为泡性棘球蚴感染。病例三  47岁，女性，回族，久居青海省湟源县，农民，来自非棘球蚴流行区，10年前于当地长期从事屠宰场皮毛加工工作。肝内泡型棘球蚴灶共2处，占据肝脏 S1、S6、S7段，肝内病灶直径分别为3cm，7cm。腹主动脉旁增大淋巴结1枚，最大直径4.2cm，肝内所有病灶增强CT影像均表现低密度，腹主动脉旁淋巴结增大淋巴结伴内伴有 “砂粒样”钙化，术后肝内病灶及增大淋巴结病理切片均证实为泡性棘球蚴感染。

 结论  1、泡型棘球蚴可在淋巴结中增殖、生长；2、在肝泡型棘球蚴生长早期可出现腹腔淋巴结感染；3、泡球蚴淋巴结感染可具有肝癌淋巴结跳跃性转移特点； 4、泡性棘球蚴增殖生长可发生在肝内末梢血管腔内。

关键词 肝泡型棘球蚴病；腹腔淋巴结泡型棘球蚴感染；生长方式；治疗；

肝泡型棘球蚴病是因人类误食泡型棘球绦虫卵所致的寄生虫病，虫卵在人体消化道孵化后，随血液循环进入肝脏，并在肝内发育成弥漫性浸润性的小囊泡，AE 幼虫在人体肝脏内寄生大体标本表现为海绵状结构，由多个直径在 1 ～ 20mm 囊泡构成［1］，病程早期可无任何症状。随病程进展，病灶逐渐增大，呈现为巨块状或结节状，病灶内常出现肝泡型棘球蚴特征性的斑片状或散在点状钙化等影像学表现［2,3］。通常认为其在肝内常以出芽或浸润式增殖，并可通过血行播散及淋巴循环转移到肺、脑、骨等器官，其生长方式类似肿瘤的生物学特征，故有“虫癌”之称［4，5］。肝泡型棘球蚴病治疗原则是通过手术、介入、药物联合治疗，延长患者生命及提高患者生存质量。

1资料与方法

1．1临床资料  病例一，患者女性，7岁8个月，藏族，青海籍，久居青海省久治县，学生。来自棘球蚴流行区，有牛、羊、犬密切接触史。以“体检发现肝包虫病1月”为主诉入院。家属代诉患者1月前于当地行腹部彩超检查时发现肝内多发占位，确诊为肝棘球蚴病。患者于2019年09月收住我院，查体：T36.6℃，P85次/分，R21次/分，HP104/67 mmHg，皮肤巩膜无黄染，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。术前血常规及肝功化验结果无异常。

病例二，患者女性，48岁，藏族，青海籍，久居青海省甘德县，牧民。来自棘球蚴流行区，有牛、羊、犬密切接触史。

查体：腹部无阳性特征；术前血常规及肝功化验结果无异常，棘球蚴特异性抗体IgG阳性；头颅及胸部CT未见泡型棘球蚴远处转移病灶。

病例三，患者女性，47岁，回族，青海籍，久居青海省湟源县，农民。来自非棘球蚴流行区，10年前于当地从事屠宰场皮毛加工工作。

查体腹部无明显阳性特征；

术前血常规及肝功化验结果无异常，棘球蚴特异性抗体IgG阳性；

头颅及胸部CT未见远处转移病灶。

1．2方法  采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测棘球蚴病特异性抗体，采用GE公司RevolutionCT对患者行胸腹部增强CT检查，并行肝脏三维重建，诊断标准依据《包虫病诊断标准（WS257-2006）》。依照“无瘤手术”和“精准肝脏外科”的原则，对S8段肝泡型棘球蚴病灶进行根治性切除，手术治疗标准参照《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(20 19版) 》。 对S2、S4、S5段病灶行彩超引导下经腹射频消融，治疗标准参照《四川省肝泡型包虫病消融治疗技术规范》。采用HE染色对术后泡性包虫标本及切除淋巴标本进行病理检查。采用Molecular Evolutionary Genetics Analysis（MEGA） version 7.0 软件，将多房棘球绦虫青海人源分离株的COI基因序列与NCBI GenBank下载的Echinococcus multilocularis、Echinococcus canadensis、Echinococcus equinus、Echinococcus felidis、Echinococcus granulosus的COI基因标准序列进行比对，然后采用邻近法（Neighbor-Joining method）构建多房棘球绦虫COI基因进化树。

2结果

2．1诊断 棘球蚴特异性抗体IgG阳性。患者术前腹部CT影像学符合肝泡性棘球蚴病灶的特征性表现，肝门区淋巴结表现符合泡性棘球蚴淋巴结转移特点（图1）。螺旋三维重建成像(3-DCT)（图2）。术前诊断：中期肝泡型棘球蚴病（P1N1M0）。

注： a、b、c、d、e为肝内泡性棘球蚴病灶，其中a与c为同一病灶，a（c）位于S8段，b位于S2段，d位于S4段，e位于S5段，上述病灶形态不规则，与周围正常肝组织比较呈低密度，边缘模糊不清，增强扫描病灶无强化效应，形成具有“贫血供区”特征，内可见“砂粒样”钙化。 f为肝门区增大淋巴结，呈卵圆形，与正常肝实质比较呈低密度，与肝内包虫病灶密度相似，增强扫描无强化，内伴有 “砂粒样”钙化。

图1：术前腹部增强CT

注：D、E、F显示肝内泡型棘球蚴病灶肝内位置及其与血管的关系，黄色表示的为泡性棘球蚴病灶，红色表示动脉血管，深蓝色表示肝静脉及下腔血管，淡蓝色表示门静脉血管，蓝色表示胆囊及胆管，为可见病灶分布于左、右半肝的S2、S4、S5、S8段，单个病灶均局限半肝内，S4段病灶疑似侵袭左外叶胆管，导致左外叶胆管扩张（D）,未见明显血管受侵。

图2：螺旋三维重建成像(3-DCT)

2．2手术治疗  患者术前检查无明确手术禁忌，故择期在全麻下行不规则肝段切除、肝门淋巴结切除+超声引导下经腹肝泡型棘球蚴病灶射频消融术。完整切除肝门区肿大淋巴结，距离病灶边缘>1 cm的正常肝组织，切除S8段棘球蚴病灶，于该病病灶背侧缘见一管状疑似病灶，色白，质硬，沿此管状结构向肝内深入切除，直至切至正常管腔，见其近端为正常血管。于肝S2、S4、S5段在彩超下见三处大小不等的强光团，周边可见低回声带（病灶均≤1.5cm），彩超定位后逐一行射频消融治疗。

2.3   术后复查CT及病理结果  术后腹部CT：肝左右叶见大片低密度影伴积气影，肝内多发钙化结节影较前明显减少（图3）。

注：术后复查平扫CT，a为S8段病灶手术局部切除+创面电凝后表现，包虫病灶已经消失，周边组织呈低密度，考虑电凝导致组织坏死。b、c、d病灶钙化点仍可见，病灶周围呈低密度，伴有未吸收气体影，考虑射频消融术后坏死。肝门区增大淋巴结已切除。

图3：术后腹部平扫CT

2.4病理结果及DNA测序   将切除的病灶及肿大淋巴结送病理学检查，并将离体肝内棘球蚴病灶行DNA测序。离体肝泡型棘球蚴病灶及肿大淋巴结病理结果：（肝门淋巴结）内可见泡型棘球蚴组织，（肝棘球蚴病灶）泡型棘球蚴病。离体肝棘球蚴病灶行DNA检测示：青海人源分离株为多房棘球绦虫虫株。

3.讨论

青海省是我国棘球蚴高流行地区之一，根据伍卫平等2012~2016年全国棘球蚴病抽样调查分析，青海地区总的棘球蚴检出率1.22%，推算青海地区人群患病率达0.63%。尤其是位处青藏高原的玉树州及果洛州，是两型棘球蚴病混合感染高发区，抽样调查人群棘球蚴检出率高达1.65%。据韩秀敏等2012-2014年对青海省玉树州和果洛州19629名在校小学生的调查，该地区儿童泡型棘球蚴病总患病率高达1.13%。久治县位于果洛州东南部，是两型棘球蚴高发县之一，据高伟等2018年对久治县人群筛查，久治县棘球蚴检出率为1.47%，其中多房棘蚴病患者为0.93%。其中6~19岁少年儿童多房棘球蚴总检出率为0.61%。

通常认为AE以类似生长缓慢的肝癌的方式的出芽或浸润方式增殖，但该病例中S8段部分病灶并未突破血管壁，而是在血管管腔内增殖，导致血管迂曲、堵塞。棘球蚴在末端血管内增殖，堵塞病灶的供血，可能与部分棘球蚴病灶在直径较小时即出现中心液化坏死有关。而所有泡性棘球蚴病灶影像学表现均为乏血供，与肿瘤的富血供有明显的区别，同样为侵袭性生长，泡性棘球蚴病灶中心及周边浸润区在增强CT中均呈低密度，据此推测棘球蚴在肝内增殖期间也可能首先侵袭病灶周边的微血管并在其内进行增殖。

目前根治性肝切除为推荐的首选治疗手段，但本例患者肝内棘球蚴病灶多达4处，且分布于左右半肝的不同的肝段，手术逐一切除风险较大。对此类患者手术的评估及制定合理的治疗方案是显得格外重要，本例患者我们结合腹部常规CT及三维可视化技术，术前充分评估肝内病灶的部位、范围和 边界，及显示肝内血管、胆管受侵程度，并据此于术前制定个体化的手术方案，即切除位于肝表面并清除肝门肿大淋巴结，剩余位于肝脏深部的小病灶采用射频消融的方式治疗。达到根治患者的肝内所有的棘球蚴病灶目的，并使患者得到最大获益。

［参考文献］

1.Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis ［J］． Curr Opin Infect Dis，2010，23( 5) : 505 － 512．

2.白人驹，马大庆，张雪林，等． 医学影像诊断学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2007: 465 － 469．］

3.Graeter T，Kratzer W，Oeztuerk S，et al． Proposal of a computed tomography classification for hepatic alveolar echinococcosis［J］．World J Gastroenterol，2016，22: 3621-3631．