神经外科患者术后疼痛管理的研究进展

神经外科患者术后疼痛管理的研究进展

匡蕾蕾

广东三九脑科医院

摘要：神经外科是一种非常复杂的疾病，手术是其治疗的主要手段。神经外科术后疼痛是神经外科患者术后常见的并发症之一，严重影响患者生活质量。目前，镇痛措施主要分为三个层次：无痛、轻度疼痛、中度疼痛。无痛管理在国内尚未引起广泛重视，因此，对神经外科患者术后疼痛管理进行综述，希望能为神经外科患者术后镇痛提供理论指导和参考依据。神经外科手术后疼痛的发生率高达90%，它不仅会影响患者的生活质量，还会增加感染、并发症的发生。

关键词：神经外科；术后疼痛；管理治疗；

一、神经外科术后疼痛介绍

1.基本信息

外科手术后的疼痛属于急性痛，这是外科手术后的一种，通常在术后24-48 h发生，这是由于手术自身所致的急性创伤（伤口）和（或）内脏脏器的损害以及刺激和引流液的刺激所致。术后的痛苦程度和手术创伤的大小、对内脏器官的侵犯程度以及术后的持续时间以及病人的心理状况都有很大的影响。

2.临床表现

病人抱怨伤口周围有强烈的痛感或深层的痛。

(1)手术创伤部位的痛：这一类型的痛主要是由于皮肤的刺激而产生的，相对于表浅性的。静止时，疼痛呈钝感；当病人深呼吸、咳嗽或翻身的时候，都会因为伤口的拉扯而感觉到剧烈的疼痛。如果有皮下血肿，切口炎症，局部缺血，则会使患者的疼痛加剧。

(2)深层痛：这一类型的痛主要是由于外科操作时对脏器的牵引和撕裂所致，且痛处深度很大。开放手术后因引流不良而引起的胸水、积血症、开放手术后胃肠道内存有气体，都会加剧患者的痛苦。

3.精神状态

在痛苦的刺激下，病人往往会出现抑郁、焦虑、烦躁、失眠等情感异常。

4.疼痛分级

目前，在对患者的疼痛进行评价方面，主要有口头描述评分法、数字评分法、直观模拟评分法和麦吉尔疼痛量表。一些学者按照 WHO的诊断方法，结合术后病人的症状，将术后的疼痛等级划分为4个等级：

0级：病人在咳嗽过程中没有感觉到伤口的疼痛。

1级（轻微）：轻微的痛苦可以承受，可以正常活动，但不会影响到睡觉；在咳嗽的时候感觉到伤口有点痛，但是还是可以的。

2级（中度）：轻度、持续性、失眠，必须服用止痛药；术后患者不敢咳嗽，害怕震动，手术过程中有中等程度的痛感。

3级（重度）：极度痛苦，无法入睡，必须服用止痛药物才能解除痛苦。

二、神经外科术后疼痛分类

神经外科患者术后疼痛的分类方法主要有两种：一是根据神经外科术后疼痛发生的时间进行分类，主要分为急性疼痛和慢性疼痛；二是根据神经外科术后疼痛的部位进行分类，主要分为神经损伤性疼痛和非神经损伤性疼痛。

在临床工作中，手术切除的范围越大，术中出血量越多，术后并发症发生率就越高。而当手术范围较小时，术中出血量相对较少，并发症也相应减少。因此，在临床上多采用小切除范围和小出血量手术来减少术后疼痛的发生。

神经外科手术后引起的急性和慢性疼痛严重影响患者的生活质量。急性疼痛以局部解剖结构的破坏为特征，主要表现为三叉神经痛、牙疼、头痛和颈项强直；慢性疼痛主要表现为腰背痛、背痛、腿痛等。手术后慢性疼痛的特点是症状持续时间长、程度重、治疗不及时。因此，对神经外科患者术后疼痛的管理需要从术前、术中和术后三个阶段进行管理。

三、神经外科术后疼痛管理方法

1.术前管理

心理护理术前，医护人员应向患者及家属介绍手术的基本过程，以减轻患者对手术的恐惧感，并消除其焦虑情绪；同时向患者讲解手术麻醉方式及术后镇痛方法，消除患者对疼痛的恐惧感，增强患者战胜疾病的信心。此外，医护人员还应与患者建立良好的医患关系，营造和谐的医院氛围。

术前评估通过术前检查来判断患者是否具备手术条件，根据检查结果进行相应处理。神经外科术后疼痛中急性疼痛占比最大，这主要与神经损伤有关；而非神经损伤性疼痛占比最大的是术后慢性疼痛。因此，对手术后慢性疼痛的评估与术前评估应有所侧重。神经外科术后急性疼痛多在术后1~2d内发生，而非神经损伤性疼痛多在术后1周以内发生。

前用药术后疼痛的发生与用药有密切关系。既往研究显示，神经外科手术后慢性疼痛多与抗抑郁药、阿片类药物、抗癫痫药物和抗惊厥药物等有关。因此，对于术后慢性疼痛患者应尽量避免使用这些药物。虽然阿片类药物是最常用的止痛药之一，但其对患者中枢神经系统产生不良反应的风险较高，应谨慎使用。阿片类药物虽可用于慢性疼痛的治疗，但其长期应用会导致患者出现呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等副作用。因此，阿片类药物应在手术前至少2h停用。

2.术中管理

因此，在术中管理阶段，应根据患者的手术类型和部位来选择麻醉方式。在神经外科手术中，通常采用硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔麻醉的方式来减少术后疼痛的发生。但在手术过程中，麻醉医师可能会使用局部麻醉的方法来减少术后疼痛，但局部麻醉效果有限，且可能会影响患者术中的意识状态和生命体征的监测。全身麻醉虽然能有效地缓解患者术后疼痛，但会增加患者术后恶心、呕吐等不良反应发生的风险，且可增加患者术后谵妄发生的风险。

3.术后管理

术后管理的重点是有效止痛、预防和早期干预并发症。有效止痛的标准是：（1）能够抑制疼痛；（2）没有过度使用镇痛药物；（3）能够耐受最大剂量的镇痛药物；（4）不影响患者的生活质量；（5）不增加不良反应。而目前神经外科术后止痛管理的标准是：（1）镇痛效果确切，不良反应少；（2）药物剂量与镇痛效果不成正比，避免过度使用镇痛药物；（3）使用最小剂量的镇痛药物；（4）患者能够耐受最大剂量的镇痛药物；（5）不影响患者的生活质量。

常用的术后疼痛管理方式包括药物治疗、神经阻滞、局部麻醉和椎管内阻滞等。目前神经外科术后疼痛管理的常用方法包括非甾体类抗炎药、神经阻滞、局部麻醉和椎管内阻滞等，其治疗效果都较好，但患者在术后可能会出现一些不良反应，如恶心、呕吐等。因此，对于术后疼痛管理，应该根据患者不同情况采取不同的措施，而不能只选择单一的镇痛方法。由于神经外科术后疼痛不能完全治愈，所以对于神经外科患者而言，术后疼痛管理应该贯穿整个医疗过程，在不同阶段采取不同方法以达到有效止痛的目的。

4.综合管理

神经外科患者术后疼痛管理的一个重要环节是综合管理。神经外科患者术后疼痛的管理不仅需要关注患者的疼痛情况，同时还需要关注患者的生理、心理等多方面因素。针对不同患者的不同情况，应采取不同的治疗方案，从而达到更好的疼痛管理效果。

（1）术前阶段：对于神经外科患者而言，手术过程中可能会引起头痛、恶心、呕吐等不适，同时也可能会引起术前焦虑或恐惧等情绪，进而加重疼痛。因此，在神经外科手术之前，需要对患者进行心理护理和健康宣教，以减轻疼痛症状。

（2）术中阶段：在手术过程中，术者应根据患者病情采取不同的麻醉方法，如硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉等。对于患者而言，手术过程中可能会导致交感神经兴奋或交感神经抑制等情况出现，进而导致术后疼痛的发生。

四、治疗方法

疼痛是神经外科术后患者最常见的并发症之一，其发生不仅影响患者的生活质量，而且会增加感染、并发症等的发生风险。疼痛可分为3个层次：无痛、轻度疼痛、中度疼痛，这三个层次分别对应三种治疗方法：局部麻醉、药物镇痛和神经阻滞。局部麻醉是指将局麻药注射到患者的硬膜外腔，产生局麻药的作用。这种方法通常用于术前、术中和术后疼痛。药物镇痛是指在手术前使用局麻药进行疼痛管理，目的是降低患者对手术的焦虑和恐惧，使患者更好地配合手术。神经阻滞是指在患者局部注射局麻药，起到镇痛作用。在神经外科患者术后应用的药物主要有阿片类药物、非甾体类抗炎药和抗抑郁药。

总结

神经外科术后疼痛是神经外科患者术后常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。镇痛措施主要分为三个层次：无痛、轻度疼痛和中度疼痛。目前，镇痛措施主要分为三个层次：无痛、轻度疼痛和中度疼痛。神经外科术后疼痛的发生率高达90%，它不仅会影响患者的生活质量，还会增加感染、并发症等的发生风险。

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