脑瘫吞咽障碍患儿的护理研究现状

脑瘫吞咽障碍患儿的护理研究现状

张彩峰

上海市儿童医院，200040

摘要：吞咽障碍是脑部瘫痪患儿常见的并发症之一，其发生率文献报道在19%到99%之间。脑瘫吞咽障碍患儿的护理是一个长期持续的过程，不仅给患儿家庭及相关机构带来了沉重的经济负担，也对患儿监护人的心理健康造成了不良影响。本文参照近年来相关研究就此类患儿的护理方法及护理效果评估作了相关综述。

关键词：脑部瘫痪，吞咽障碍，护理

1 引言

脑性瘫痪（Cerebral Palsy）, 简称脑瘫是学龄前儿童常见的神经系统疾病之一，其致病因素包括了产前阶段因素，产时阶段因素以及产后阶段因素(1)。脑瘫通常是由脑发育阶段（从受孕开始至婴儿期）的非进行性脑损伤以及发育缺陷引起，其总体发病率在新生儿中为1. 50‰ ～2. 50‰，在我国的发病率高达1. 80‰ ～ 6. 00‰(2, 3)。吞咽障碍作为脑瘫患儿的常见并发症，其发生率文献报道在19%到99%之间不等，也有报道称高达80%~100%的脑瘫患儿同时合并吞咽障碍(4, 5)。脑瘫吞咽障碍的护理是一个持续的过程，长期不仅经济负担重，也给患儿及其家人造成了沉重的心理负担。现就对脑瘫患儿吞咽障碍的相关护理方法及护理效果评估作综述如下。

2. 护理方法

对于脑瘫患儿吞咽障碍的护理包括了摄食训练、饮食指导、心理护理及中医干预等护理方法。

2.1 摄食训练

脑瘫患儿吞咽障碍的摄食训练护理涉及了患儿的口腔感觉刺激、舌运动训练及下颌、颊肌训练。

2.1.1口腔感觉刺激

口腔感觉刺激具体包括了冰刺激、手刺激及按摩棒刺激。冰刺激：用冰棉棒（为保护口腔黏膜，冰棉棒上的冰最好融化）由后向前的刺激患儿的舌根、腭垂、咽后壁、腭弓、口周、唇等部位，并交替刺激左右相同部位，诱导患儿行吞咽动作，整个过程动作应轻柔，一般2~3次每天。手刺激：护理师需佩戴具麻面的医用非塑胶手套或硅胶指套，然后用手或者牙刷刺激患儿口周、双唇、面部、舌部、牙龈、牙槽、牙齿侧面及咽岬部，每次10min左右，一日2~3次，也可将牙刷上附着能刺激患儿味觉和温度觉的附属物如柠檬味果汁、跳跳糖、冰汽水等。按摩棒刺激：使用口腔按摩棒刺激时，应提前调整适当的刺激强度、刺激频率及声音，避免使患儿受到惊吓，按照从外向里、从不敏感去到敏感区的顺序给予由弱到强的刺激(6, 7)。

2.1.2舌运动训练

嘱患儿行前方及侧方伸舌动作，并配合卷舌及上抬舌头动作，5min一次，2~3次为一组，每天行3组，如果患儿舌运动不充分或者不能自主运动，护理师可使用无菌纱布包裹患儿舌头，并轻轻持患儿舌头行牵拉动作（上下左右运动），并嘱患儿尽力收缩舌头，加强舌运动，亦可使用舌压板或者勺把反复按压患儿舌中央部位(8, 9)。

2.1.3下颌、颊肌训练

嘱患儿尽力张大口腔，并放松下颌向左右两侧行摆动练习，如果患儿不能自主训练，需护理师协助进行被动练习，指导协助患儿作开合颌关节运动8次左右，休息2~3min，再嘱患儿作微笑、皱眉、吸气、鼓腮、咧嘴及叩齿等运动，还可嘱患儿吮吸洗净后的手指及行颊部充满气体并缓慢吐气的动作，同时可用指腹阻挠患儿两侧颊肌收缩，以改善患儿颊肌肌力(8, 10)。

2.2饮食指导

脑瘫患儿吞咽障碍的饮食指导相关护理涉及了患儿的进食环境、进食体位、食物选择及进食速度。

2.2.1进食环境

嘈杂的饮食环境易引起患者焦躁及激动，并使患者出现进食困难(11)，因此对于脑瘫患儿，建议辅助其进食时应保持周围环境安静、轻松。辅助患儿进食时护理者应保持耐心，为患儿留出足够的进食时间，同时，为避免患儿出现呛咳，进食过程中护理者不应与患儿逗笑。另外，辅助患儿进食时，可反复诱导患儿感受、识别并记忆摄食、咀嚼及吞咽等一系列进食动作，加强对患儿运动传导通路的刺激(10)。

2.2.2进食体位

因患儿进食姿势会影响患儿吞咽功能，因此，进食时，辅助患儿采取坐位进食躯干垂直，头正中或者朝向偏瘫侧80度（可扩大健侧咽部，阻塞偏瘫侧通道，减少误咽），为避免患儿头部后仰或者低下，可是患儿头颈部轻微适度前屈；对于不能坐起的患儿，应在母亲怀里半坐位，患儿头颈部前屈45度左右，痉挛型患儿，为使其身体肌张力相对正常，应尽量保持患儿全身姿势相对对称。同时，为减少食物返流及误吸，进食后应使患儿保持坐立为或半卧位至少30min(8, 10, 12, 13)。

2.2.3食物选择及进食速度

食物的选择应结合患儿吞咽障碍的严重程度，遵循先易后难原则，循序渐进，可由流质的食物开始逐步过渡到半流质、软质及固体食物（一些胶冻样食物如蛋羹等也易于患儿食用）。一般密度均一、不易松散、具适度粘性的食物更易通过咽部及食道，并且不易黏附在粘膜上造成残留。同时，所选食物应营养丰富，便于消化，并兼顾食物的色、香、味，激发患儿的饮食兴趣。另外，和同龄人相比，应放缓此类患儿摄食、咀嚼及吞咽的速度，并控制进食进度，每餐进食时间约45min，每次吞咽食物后，嘱患儿行空吞咽数次(8, 14)。

2.3心理护理

护理过程中，患儿易表现出情绪精神障碍，出现诸如焦虑、抑郁、疑虑、不安等心理问题。患儿的这些负面情绪不仅会影响自身的康复，也会使得患儿监护人出现悲观心理。再加上此类疾病本身的特殊性给患儿监护人带来的长期心理负担和经济压力，使得患儿监护人的心理健康状况相当不乐观(15)。患儿监护人常见的心理分型主要包括以下四种：（1）悲观型：此类监护人常由于对脑瘫疾病的误解，认为治疗无望，进而产生悲观情绪；（2）轻视型：此类监护人通常由于患儿患病初期症状不明显未充分重视疾病，导致可能错过患儿最佳治疗护理期，从而对患儿预后产生不利影响；（3）恐惧型：此类监护人常由于自身认知水平有限，逃避面对患儿病情，不愿孩子参加社交，对患儿时而冷漠，时而体贴；（4）经济顾虑型：由于此类患儿的治疗护理是一个长期的、持续的过程，因此其监护人常由于经济问题产生顾虑(16)。

有研究表明，患儿监护人的不良心理，一方面严重影响了其正常的工作、生活，另一方面，因患儿对监护人的信任和依赖，治疗护理过程中，监护人的心理也影响着患儿的预后(17)。因此，护理师应及时洞察患儿及其监护人的心理状态，尤其是患儿母亲，并给予切当的心理疏导，具体包括：（1）与监护人建立相互信任的护患关系：以耐心的服务态度和诚挚关怀得到患儿监护人的信任和认可，鼓励其表达真实想法，并表示理解，同时，提供鼓励和劝导；（2）认知治疗：向监护人宣教疾病相关的知识，使监护人对疾病有正确的认识，摒弃对疾病的悲观、轻视及恐惧心理，从而积极配合治疗及护理；（3）合理利用支持系统：加强患儿监护人之间的交流，使其互相分享利于患儿康复的信息，对患儿康复产生信心，缓解监护人焦虑情绪。对于无力担负治疗护理费用的贫困家庭，应协助寻求社会援助，帮助监护人克服经济顾虑；（4）鼓励监护人参与患儿护理训练：与监护人协商制定护理康复计划，并积极按计划进行，提高监护人依从性；（5）心理疏导及音乐疗法：缓解监护人不良心理，使其面对患儿病情保持放松和乐观(18)。鼓励患儿与监护人之间加强互动，如可通过游戏（沙盘游戏）等用笑容、肯定和鼓励的方式满足患儿心理需求(10, 19)。

2.4 中医干预

近年来，对于脑瘫吞咽障碍患儿的护理中，越来越多的引入中医疗法，并且取得了肯定的效果。李爱霞等的观察了常规护理干预结合中医手法按摩对脑瘫吞咽障碍患儿的影响，发现和单用常规护理干预相比，在常规护理基础上加入中医按摩，患儿吞咽障碍改善更加明显(4)。郑宏等比较了针灸联合按摩治疗和吞咽功能训练联合吞咽治疗仪治疗对脑瘫合并吞咽障碍患儿的疗效，观察到两种疗法均可改善患儿吞咽功能，且两种疗法疗效相当(20)。王颖比较了常规护理与常规护理结合针灸按摩护理对脑瘫吞咽障碍患儿的临床疗效，发现经过3个月护理，和单用常规护理相比，结合针灸按摩护理后，总有效率和护理效果均显著提高(21)。陈何晓观察并比较了常规护理和常规护理结合中医按摩对脑瘫吞咽障碍患儿的疗效，发现常规护理结合中医按摩的总有效率及吞咽障碍评分均显著优于单用常规护理(22)。

对于脑瘫吞咽障碍患儿的中医针灸按摩穴位包括了地仓、风池、玉液金津等。  另外，可结合患儿个体差异，给予药食同源的食疗，如对于气血不足的患儿可在其饮食中添加大枣、枸杞等，弛缓型患儿可在饮食中加入太子参，进行滋补(10)。

2.5 其他护理方法

除以上护理方法外，也有相关报道采用吞咽治疗仪以及药物（如，神经节苷脂，脑蛋白水解产物）对脑瘫吞咽障碍患儿进行干预护理(14, 20)。韦斌垣等提出可在脑瘫吞咽障碍患儿的护理治疗中推广应用于脑卒中后吞咽障碍患者的神经肌肉电刺激疗法(1)。

3 脑瘫吞咽障碍护理效果评估

深圳市龙岗区社会福利中心的黄淑媛等探讨了日本康复吞咽障碍评估量表1 、4 及7 对脑瘫吞咽障碍患儿吞咽功能评估的信度和效度，发现在评定脑瘫患儿吞咽功能时，这3个量表均有良好的信度和效度，并且，综合应用量表1、4 和7方能对患儿吞咽功能作出更加全面的评估(23, 24)。对于脑瘫患儿吞咽功能的评价方法还包括了日本学者才藤氏的吞咽障碍7级评价法、Sheppard的吞咽障碍调查问卷(Dysphagia Disorders Survey)、洼田饮水试验以及Kaup指数等(8, 20)。

4 小结

脑瘫患儿吞咽障碍主要和口面部神经肌肉运动功能缺陷有关，其临床表现主要包括进食及吞咽的障碍，常伴有流涎、口腔运动差、饮水呛咳、误咽、误吸和构音障碍等症状。这种障碍不仅可通过影响患儿摄食能力，进而导致患儿出现营养不良、体格发育异常及反复呼吸道感染危险性上升等，并且对患儿的心理及智力发育也产生了不利的影响(20, 25)。目前关于脑瘫吞咽障碍患儿护理的研究相对较少，主要采用摄食训练、饮食指导等常规护理方法。近年来，心理护理及我国传统医药也越来越多的被运用到此类患儿的护理中，并且得到了相关医护人员的认可。相信随着广大医务人员的共同努力，随着相关交叉研究的不断深入，比如关于脑卒中后吞咽障碍的研究等，脑瘫吞咽障碍患儿的护理也会取得一定的进展。           

参考文献

1.韦斌垣, 赵伟佳. 神经肌肉电刺激治疗在脑瘫患儿吞咽障碍中的应用. 神经损伤与功能重建. 2012;7(6):455-6.

2.辛志雄, 刘震寰, 唐灿权. 多功能神经康复诊疗系统在脑瘫患儿综合康复中的应用效果. 黑龙江医学. 2016;4:308-9.

3.Hirata GC, Santos RS. Rehabilitation of oropharyngeal dysphagia in children with cerebral palsy: A systematic review of the speech therapy approach. International archives of otorhinolaryngology. 2012;16(3):396-9.

4.李爱霞, 左月仙, 贾革红, 马贵林, 杨花芳, 孙素真. 中医手法介入对脑性瘫痪儿童吞咽障碍康复的疗效观察 ①. 实践. 2013;19(4):375-7.

5.Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Oropharyngeal dysphagia and gross motor skills in children with cerebral palsy. Pediatrics. 2013;131(5):e1553-e62.

6.彭小燕, 曾惠英, 李文英, 温玉群, 吴妙莉. 综合康复训练促进脑性瘫痪患儿吞咽障碍恢复的效果观察. 现代临床护理. 2015(2):53-6.

7.李爱霞, 贾革红, 左月仙, 杨花芳, 孙素其. 口腔感觉运动疗法结合中医手法按靡对脑性瘫痪患儿口运动障碍的疗效研究. 2013.

8.区惠红, 易爱文, 邓晶晶, 常燕群, 汤勤丽, 罗鑫刚, et al. 针刺疗法和吞咽协调在改善脑性瘫痪患儿吞咽障碍中的作用. 现代临床护理. 2012;11(7):16-8.

9.韩希福, 潘攀, 霍维正, 王士硕. 针灸联合按摩治疗脑瘫合并吞咽障碍的临床效果分析. 医药. 2016(1):00265-.

10.白青云, 张建奎. 脑瘫合并吞咽障碍患儿护理干预的效果分析. 光明中医. 2015;30(8):1765-8.

11.Durnbaugh T, Haley B, Roberts S. Assessing problem feeding behaviors in mid-stage Alzheimer's disease: Clients with mid-stage Alzheimer's disease may be eating far less than their caregivers believe. Geriatric Nursing. 1996;17(2):63-7.

12.陈雨, 吴姣妍, 姜明霞, 历虹. Bobath 护理对不随意运动型脑瘫患儿进食功能的影响. 护理学杂志: 综合版. 2015;30(3):97-9.

13.Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Longitudinal cohort protocol study of oropharyngeal dysphagia: relationships to gross motor attainment, growth and nutritional status in preschool children with cerebral palsy. BMJ open. 2012;2(4):e001460.

14.王雪芳, 熊华春, 宋丽娟, 李湘云. 综合疗法治疗脑性瘫痪患儿吞咽障碍的作用. 实用儿科临床杂志. 2012;27(16):1272-3.

15.李惠枝, 阳伟红, 王益梅, 汤梦萍, 罗卫红. 脑瘫患儿父母心理分析及护理干预. 当代护士: 综合版 (上旬刊). 2009(12):38-9.

16.李凤仙. 脑瘫患儿监护人的心理护理. 中国医药指南: 学术版. 2008;6(9):141-2.

17.陈春秀, 赖伟权, 黄淑芬, 黄玉玲, 黄彩玲. 对脑瘫患儿监护人实施心理护理的效果观察. 护理研究: 下旬版. 2014;28(12):4521-2.

18.刘跃琴, 肖曙光, 丁玉莲, 刘璨, 刘兰. 心理护理干预对脑瘫患儿母亲焦虑情绪的影响. 当代护士: 专科版. 2011(7):161-2.

19.杨玉亭, 张际, 余文玉, 王娟, 李春花, 汤凯琳. 沙盘游戏疗法在脑瘫儿童心理康复中的应用. 第三军医大学学报. 2011;33(24):2603-6.

20.郑宏, 冯士梅, 张建奎, 马丙祥. 针灸联合按摩治疗脑瘫合并吞咽障碍的临床研究. 中国康复医学杂志. 2014;29(10):918-22.

21.王颖. 针灸结合穴位按摩治疗脑瘫合并吞咽障碍 37 例. 中国中医药现代远程教育. 2015;22:046.

22.陈何晓. 早期中医手法介入对脑瘫儿童吞咽障碍康复疗效的影响. 内蒙古中医药. 2016(05):116-7.

23.黄淑媛, 覃川平, 杨经纬, 彭思旦, 孔祥资, 朱奋油, et al. 3 个吞咽障碍评估量表应用于脑瘫吞咽困难患儿的信度与效度的研究. 中国伤残医学. 2014;7:014.

24.黄淑媛, 覃川平, 黄涌森, 黄丽雅, 廖卫华, 朱奋油, et al. 探讨适合脑瘫吞咽障碍患儿的评估量表和康复策略. 中国妇幼保健. 2014;29(22):3589-92.

25.Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Validity and reproducibility of measures of oropharyngeal dysphagia in preschool children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2015;57(4):358-65.